P-Welle

Die P-Welle ist Ausdruck der Erregungsausbreitung in den Vorhöfen (atriale Depolarisation). Ausgehend vom Sinusknoten, der im hohen rechten Vorhof, nahe der Einmündung der V. cava superior lokalisiert ist, breitet sich die Erregung über den rechten Vorhof aus. Der Summationsvektor ist zunächst nach unten und gering nach rechts gerichtet. Leicht verzögert beginnt die Erregung des linken Vorhofes, der in Relation zum rechten Vorhof links oben liegt. Der Hauptsummationsvektor dreht daher im Verlauf der atrialen Aktivierung in diese Richtung. Der erste Anteil der P-Welle stellt somit die Erregung des rechten Vorhofs, der zweite Anteil die des linken Vorhofs dar. Der zeitliche Unterschied in der maximalen Erregung beider Vorhöfe beträgt normalerweise weniger als 40 ms. Diese physiologische Asynchronie der interatrialen Erregung kann zu einer geringen Doppelgipfligkeit der P-Welle führen. 

 

Die Erregungsrückbildung (atriale Repolarisation, Pa-Welle) ist in der Regel nicht sichtbar, da sie im nachfolgenden QRS-Komplex verborgen ist. 

EKG

Zu den typischen Charakteristika normaler P-Wellen gehören:

  • Dauer: <120 ms
  • Abstand zwischen den Gipfeln bei physiologischer Doppelgipfligkeit <40 ms
  • Amplitude in den Extremitätenableitungen: <0,25 mV, in den Brustwandableitungen <0,15 mV. Sie nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab. 
  • P-Achse in den Extremitätenableitungen: +50° - +80° meistens ca. 70° 
EKG P-Welle

Abb.: Normales EKG, 5 konsekutive Aktionen, Ableitungen I bis III. Links am Bildrand befindet sich eine Eichzacke (1 cm = 1 mV).

 

Die manuelle Ausmessung der P-Welle (mit Angabe des Messwertes in Sekunden) erfolgt in der Regel in Ableitung II. Bei einer normalen QRS-Achse sind der Anfang und das Ende der P-Welle hier am besten abgrenzbar. Wenn die Amplitude niedrig ist (Ableitung I), wird auch die Ausmessung schwierig und nicht selten ungenau. Geringe, von-Schlag-zu-Schlag nachweise Änderungen der Morphologie (geringfügige Aufsplitterungen und oder eine Doppelgipfligkeit, weniger als 40 ms) sind normal. Für die Ausmessung sollte eine Herzaktion ausgewählt werden, die eine für die Registrierung repräsentative P-Welle zeigt. Eine Grund für die Vermessung in den Goldberger-Ableitungen gibt es nicht. In den Brustwandableitungen spielt für die Vermessung nur V1 eine Rolle, da sich hier der rechtsatriale (der erste positive) und der linksatriale Anteil (der zweite negative Anteil) der P-Welle insbesondere dann, wenn eine atriale Abnormität vorliegt, gut trennen lassen. Auf eine Vermessung in den übrigen Brustwandableitungen sollte aufgrund ungünstiger Projektionsbedingungen verzichtet werden. Viele EKG-Geräte geben die Dauer der P-Welle an. Gemessen wird von EKG-Geräten vom frühesten Beginn bis zum spätesten Ende (die ggf. in unterschiedlichen Ableitungen liegen). Darüber hinaus wird gemittelt. Somit sind die vom Gerät ausgegebenen Werte meistens verlässlich.  

P-Wellenmorphologie bei Sinusrhythmus

Anhand der Morphologie der P-Welle in den unterschiedlichen Ableitungen des 12-Kanal-EKGs  ist ein Rückschluss auf den zugrundeliegenden Rhythmus bzw. dessen Ursprung möglich. 

 

Bei Sinusrhythmus

  • ist P in Ableitung  I und II immer positiv und in aVR negativ, 
  • in Ableitung III kann P bei Sinusrhythmus positiv, biphasisch oder negativ sein,
  • in V1 (manchmal auch in V2) ist der zweite Anteil von P oft negativ, entsprechend der von V1 weg gerichteten linksatrialen Erregungsausbreitung; in V2 bis V6 ist P bei Sinusrhythmus positiv.

Zudem ist der P-Hauptsummationsvektor (die elektrische P-Achse) bei Sinusrhythmus normal, er liegt bei ca. 70°.

P-Wellen-Besonderheiten

Es ergeben sich folgende Besonderheiten der P-Welle, die als physiologisch anzusehen sind:

  • Sinustachykardie und erhöhter Sympathikotonus führen zu einer Zunahme der Amplitude der P-Welle zu und einer Abnahme der Dauer. Erhöhter Vagotonus und Bradykardie führen zu einer Abnahme der Amplitude von P.
  • Aufsplitterungen oder eine Doppelgipfligkeit sind normal. Sie müssen gegenüber intraatrialen Leitungsstörungen abgegrenzt werden: für letztere spricht ein Gipfelabstand von > 40 ms. In diesen Fällen ist die P-Welle meistens auch insgesamt verbreitert.
  • Morris-Index: Produkt aus der Amplitude (in mV) und der Dauer des negativen Anteils der P-Welle in V1. Der Normalwert liebt bei < 40 ms. Ein höherer Index spricht für eine atriale Abnormität
  • Überlagerung von P- und T-Welle: Bei hohen Herzfrequenzen kann sich die P-Welle mit der vorausgehenden T-Welle überlagern. Fällt sie genau zum Zeitpunkt des Maximums der T-Welle ein, erscheint die T-Welle überhöht, ohne dass eine eigentliche P-Welle abgrenzbar ist. In diesen Fällen sollten weiterer Herzaktionen inspiziert werden - oft ist dieses Phänomen nicht konstant und die P-Welle lässt sich dann abgrenzen.
  • Veränderungen der P-Welle spielen auch der Diagnostik der rechts- und linksventrikulären Hypertrophie eine Rolle.

Differenzialdiagnosen

Es ergibt sich ein relativ breite Palette an Differenzialdiagnosen, die bei Veränderungen der P-Wellen-Morphologie und/oder -Ausrichtung in Betracht gezogen werden müssen:  

  • Verbreiterung der P-Welle (≥120 ms):  linksatriale Abnormität (Vorhofvergrößerung oder Leitungsstörung)
  • Biphasische P-Welle  in V1: es kann sich um einen Normalbefund handeln, eine Abgrenzung gegenüber einer linksatrialen Abnormität (Vergrößerung oder Leitungsstörung) ist notwendig (Morris-Index, siehe oben). 
  • Spitzhohe P-Wellen: in Frage kommen eine Tachykardie, ein erhöhter Sympathikotonus oder eine rechtsatriale Abnormität (Vergrößerung oder Leitungsstörung) 
  • Negative P-Welle in I: linksatrialer Rhythmus oder Vertauschung der Armelektroden (Verpolung) oder Dextrokardie.
  • Negative P-Welle  in II, III und aVR: es liegt eine umgekehrte (kaudo-kaniale) atriale Erregung vor,  z. B. bei einem junktionalen Rhythmus oder auch bei Vorhofflattern 
  • Fehlende P-Welle:  bei unregelmäßigen RR-Abständen handelt es sich am ehesten um Vorhofflimmern; bei regelmäßigen RR-Abständen dürfte ein junktionaler Rhythmus vorliegen
  • P-Wellen, die dem QRS-Komplex in engem Abstand folgen: junktionaler Ersatzrhythmus, AV-Knoten-Reentry-Tachykardie
  • Von Sinurhythmus abweichende P-Wellen-Morphologie bei Tachykardie: atriale Tachykardie
  • Sich von Schlag-zu-Schlag ändernde P-Wellen-Morphologie: wandernder Vorhofschrittmacher

Literatur