Supraventrikuläre Extrasystolen

Supraventrikuläre Extrasystolen haben ihren Ursprung oberhalb des His-Bündels. Hierzu gehören atriale Extrasystolen und AV-junktionale Extrasystolen. Bei supraventrikulären Extrasystolen resultiert oft eine nicht-kompensatorische Pause, d. h. dass der Abstand zum nächsten Normalschlag geringer als das Zweifache des RR-Abstands ist. Grundlage ist ein Zurücksetzen des Sinusknotens durch die Extrasystole (der Sinusknoten wird durch die Extrasystole frühzeitig depolarisiert, die nächste Herzaktion erfolgt in normalem Abstand). Als interpoliert wird eine atriale Extrasystole bezeichnet, die so spät einfällt, dass sie den Sinusrhythmus nicht beeinflusst.

Atriale Extrasystolen

Pathognomonisch für eine atriale Extrasystole ist

  • ihre Vorzeitigkeit gegenüber dem Grundrhythmus und die sich
  • vom Sinusrhythmus unterscheidende P-Wellen-Mophologie.

Ursprung der Erregung ist das Vorhof-Myokard. Ursächlich liegt meistens eine erhöhte Automatieneigung zugrunde. Atriale Extrasystolen können Vorläufer von Vorhofflimmern sein. Atriale Extrasystolen führen oft durch vorzeitige Depolarisation des Sinusknotens zu dessen Zurücksetzen (engl. "Reset"). Deshalb ist die Pause, die einer atrialen Extrasystolen folgt meistens nicht-kompensatorisch; bei späten Extrasystolen kann eine kompensatorische Pause entstehen (siehe Abbildung). Als interpoliert wird eine atriale Extrasystole bezeichnet, die so spät einfällt, dass sie den Sinusrhythmus nicht beeinflusst.

Abb.: Isolierte atriale Extrasystole. Das Ereignis wurde vom EKG-Gerät erkannt und markiert (SES: supraventrikuläre Extrasystole). Es resultiert eine nicht-kompensatorische Pause, da der Sinusknoten zurückgesetzt wurde; das Zeitintervall, das sich durch Addition des der Extrasystole vorausgehenden RR-Intervalls und dem nachfolgenden RR-Intervall ergibt, ist kürzer (< 2xRR) als das Zeitintervall, dass sich durch Addition der RR-Intervalle zwischen Normalschlägen ergibt (2xRR). 

AV-junktionale Extrasystolen

AV-junktionale Extrasystolen entstehen im Bereich des AV-Knotens. Sie sind relativ häufig. Charakteristisch ist, dass

  • die P-Welle fehlt, weil sie im QRS-Komplex verborgen ist, oder
  • dem QRS-Komplex mit engem Abstand vorausgeht oder nachfolgt.

Sind P-Wellen sichtbar, dann sind sie in den inferioren Extremitätenableitungen negativ (kaudo-kraniale Erregungsausbreitung). Die P-Welle ist normal konfiguriert.

Aberrierende Erregungsleitung

Arrhythmien, die oberhalb des His-Bündels entstehen, können schenkelblockartig deformiert sein. Bei vorbestehender Schenkelblockierung ist die QRS-Morphologie ähnlich der bei Sinusrhythmus. Betrifft die schenkelblockartige Deformierung nur den aus der Extrasystole resultierenden Kammerkomplex wird von aberrierender Leitung gesprochen. Die Schenkelblockierung ist funktionell bedingt und tritt insbesondere dann auf, wenn dem letzten Normalschlag vor der Extrasystole ein langes RR-Intervall vorausgeht (Ashman-Phänomen). Dieses lange Intervall führt zu einer Verlängerung der Refraktärphase des letzten Normalschlags. Die Extrasystole tritt zum Zeitpunkt der funktionellen Refraktärperiode auf - die Folge ist eine langsame Erregungsleitung mit schenkelblockartiger Deformierung der Extrasystole. Eine aberrierende Leitung kann nicht nur bei supraventrikulären Extrasystolen beobachtet werden, sondern auch bei allen Formen supraventrikulärer Tachykardien. Oft resultiert eine rechtsschenkelblockartige QRS-Konfiguration, eher seltener ein Linksschenkelblock.

Langzeit EKG Atriale Extrasystolen RSB LSB

Abb.: Atriale Extrasystolen, die z. T. aberrierend geleitet werden. Die Extrasystolen sind mit einem Stern gekennzeichnet. Sie treten vorzeitig auf und haben eine Morphologie, die sich von der Der P-Welle des Sinusrhythmus unterscheidet. Es ergeben sich unterschiedliche Zeitintervalle zwischen der Extrasystole und der nachfolgenden Kammeraktion. Je früher die Extrasystolen in Relation zum vorausgehenden Kammerkomplex einfällt, desto langsamer ist die atrioventrikuläre Überleitung. Bei ausgeprägter Frühzeitigkeit weist die nachfolgende Kammeraktion eine linksschenkelblockartige Konfiguration auf (Kammerkomplexe 1,3 und 5). Bei etwas geringerer Vorzeitigkeit ist die Kammeraktion rechtsschnekleblockartig deformiert (Kammerkomplex 5).  Extrasystolen, die deutlich nach dem Ende der vorausgehenden T-Welle auftreten, weisen eine schnelle atrioventrikuläre Überleitung (ein kurzes Intervall zwischen Extrasystole und nachfolgender Kammererregung) auf, die resultierenden Kammerkomplexe sind schmal (Kammerkomplexe 2 und 6). Nach mit aberrierender Leitung einhergehenden Extrasystolen folgt eine nicht-kompensatorische Pause (<2xRR, durch Zurücksetzen des Sinusknotens), bei späten Extrasystolen ist die Pause kompensatorisch (2xRR, kein Zurücksetzen des Sinusknotens).

Literatur (frei zugänglich im Internet)