Langes QT-Syndrom

Angeborene Verlängerung der myokardialen Repolarisation (QT/QTc-Intervall-Verlängerung im Oberflächen-EKG), die mit einer erhöhten Neigung zu insbesondere unter erhöhter adrenerger Stimulation auftreten malignen Arrhythmien vom Typ der Torsade de Pointes einhergeht. Chakteristisches klinisches Ereignis ist die Synkope. Bei Degeneration von Torsade de Pointes in Kammerflimmern resultiert ein plötzlicher Herztod, falls keine Wiederbelebung erfolgt. Bislang sind  mehr als 15 krankheitsverursachende Gene bekannt. Die kodierten Proteine sind entweder Haupt- oder Untereinheiten von Ionenkanälen bzw. diese regulierende Proteine. Zu den am häufigsten betroffenen Genen gehören KCNQ1 (LQT1), KCNH2 (LQT2) und SCN5A (LQT3).

Diagnostischer Score nach Schwartz

 Der nachfolgend aufgeführte Score stammt aus der Ära, in der noch keine genetische Testung möglich war (1993). Er berücksichtigt klinische und elektrokardiographische Kriterien. Die genetische Diagnostik ist heute bei Verdacht auf das Vorliegen eines langen QT-Syndroms Routine. Allerdings dient sie eher der Diagnosesicherung als der Stellung der Diagnose, die weiterhin klinisch-elektrokardiographisch erfolgt. Zunächst wir der Index-Patient genetisch untersucht. Lässt sich eine Mutation identifizieren (in 80-90 % der Fälle), wird die engere Familie genetisch untersucht.

Parameter

Punktwert

Parameter

Punktwert

EKG-Veränderungen

Eigenanamnese

QTc > 480 ms

3

Synkope, stressinduziert

2

QTc 460–480 ms

2

Synkope, andere Ursache

1

QTc 450–459 ms (Mann)

1

Innenohrschwerhörigkeit

0,5

QTc > 480 ms (unter Belastung)

1

 

Torsade de Pointes

2

Familienanamnese

T-Wellen-Alternans

1

LQTS in der Familie

1

T-Wellen-Kerbungen

1

Plötzlicher Herztod vor dem 30. Lebensjahr

0,5

Niedrige Herzfrequenz

0,5

 

Tab.: Score mit den diagnostischen Kriterien für ein angeborenes langes QT-Syndrom. Hohe Wahrscheinlichkeit für ein langes QT-Syndrom: >3,5 Punkte.; mittlere Wahrscheinlichkeit: 1,5 - 3 Punkte., geringe Wahrscheinlichkeit: < 1,5 Punkte.

Sekundäre Ursachen für eine QTc-Verlängerung müssen unbedingt ausgeschlossen werden. Zu den wichtigsten Ursachen  für eine erworbene QT-Verlängerung (bei normaler QRS-Dauer) gehören eine Serum-Hypokaliämie sowie die Einnahme repolarisationsverlängernder Medikamente. Eine Liste der QT-verlängernden Medikamente ist im Anhang aufgeführt. Da auch neue Medikamente u. U. das QT-Intervall verlängern können, sei auf die Internet-Quelle www.torsades.org verwiesen, die ständig aktualisiert wird.  

EKG

Traditionell wird von einer QTc-Verlängerung gesprochen, wenn das QTc-Intervall, berechnet anhand der Bazett-Formel 440 ms überschreitet. In der letzten Zeit werden vielfach geschlechtsabhängige Normwerte propagiert (> 450 für Männer, > 470 ms für Frauen).  Die verwendeten Normalwerte für das QT-Intervall gelten nur bei normaler QRS-Dauer (<120 ms).Ein typisches LQT-EKG weist nicht nur eine abnorme Verlängerung von QTc, sondern auch Veränderungen der Morphologie der T-Welle auf (Abb.). In 20-25% der LQT-Fälle ist das QTc-Intervall normal. Solche Fälle können nur mittels molekulargenetischer Diagnostik identifiziert werden.

EKG Langes QT-Syndrom LQT1 LQT2 LQT3

Abb.: Die einzelnen LQT-Unterformen weisen elektrokardiographisch Unterschiede auf, die bei den ersten 3 Formen (LQT1-LQT3), die auch die häufigsten Formen repräsentieren, besonders ausgeprägt sind. Bei einem LQT1 imponiert eine breitbasige T-Welle mit relativ hoher Amplitude. Charakteristisch für ein LQT2 ist die Kerbung der T-Welle. Beim LQT3 findet sich ein relativ langes isoelektrisches ST-Segment, die T-Welle weist eine schmale Basis und eine relativ niedrige Amplitude auf. 

EKG bei LQT1

EKG Langes QT-Syndrom LQT1

Abb.: 25-jährige Patientin mit langem QT-Syndrom (LQT1). Herzfrequenz: 65 Schläge/min, QT: 466 ms, QTc(Bazett): 484 ms. Das relativ lange isoelektrische ST-Segment lässt an ein LQT3 denken, das aber bei der genetischen Untersuchung ausgeschlossen werden konnte.

EKG bei LQT2

Abb.: 27-jährige Patient mit langem QT-Syndrom (LQT2). Herzfrequenz: 68 Schläge/min, QT: 516 ms, QTc(Bazett): 548 ms. Besonders charakteristisch sind die Kerbungen der T-Welle in den Ableitungen II, III, aVF sowie V2 und V3.

EKG Langes QT-Syndrom LQT2 Belastung Belastung-EKG

Abb.: 26-jähriger Patient mit einem langen QT-Syndrom (LQT2), bislang keine kardialen Ereignisse. Dargestellt sind repräsentative Schläge aller 12-Ableitungen  in Ruhe, unter Belastung und nach Belastung (Fahrradergometrie). Die Pfeile kennzeichnen gekerbte T-Wellen, die typisch für ein LQT2 sind. Das QT-Intervall ist deutlich verlängert (die T-Wellen sind so lang, dass sie bei der Darstellung durch das Gerät fast abgeschnitten wirken). Unter Belastung tritt eine QT-Verkürzung mit einer weitgehenden Normalisierung der Morphologie auf. Nach Belastung Wiederauftreten der T-Wellen-Kerbungen und der QT-Verlängerung.  Bei Kindern sind Kerbungen von T bei normaler QT/QTc-Dauer ein physiologisches Phänomen.

EKG bei LQT3

Abb.: 24-jährige Patienten mit einem langen QT-Syndrom (LQT3). Charakteristisch ist das lange isoelektrische ST-Segment und die schmalbasige T-Welle. Anklicken um zu vergrößern. 

Abb.: Säugling mit einem angeborenen langen QT-Syndrom (LQT3). Das QT-Intzervall ist exzessiv verlängert. Die typische T-Wellen-Konfiguration (langes isoelektrisches Element, schmalbasige T-Welle) ist  besonders gut in den Brustwandableitungen sichtbar. 

Spontane Arrhythmien

Die für ein angeborenes langes QT-Syndrom charakteristische Rhythmusstörung ist Torsade de Pointes. Die Arrhythmie tritt bevorzugt unter Belastung auf und endet meistens spontan; sie kann aber auch in Kammerflimmern degenerieren und so zu einem plötzlichen Herztod führen. 

Diagnostischer Stellenwert des EKGs bei langem QT-Syndrom

Die abnorme QT-Verlängerung ist pathognomonisch. Für die Diagnosestellung ist der Ausschluss sekundärer Ursachen für eine QT/QTc-Verlängerung notwendig (Hypokaliämie, Hypocalcämie, Medikamente). Eine normale QT/QTc-Dauer schließt das Vorliegen eines langen QT-Syndroms nicht aus, daher erfolgt auch bei einem normalen QT/QTc-Intervall eine genetische Diagnostik, wenn die Familie betroffen ist. Die Dauer des QT/QTc-Intervalls ist sehr variabel, daher sollten auch im Zusammenhang mit einer Familienabklärung immer mehrere EKGs (zu unterschiedlichen Zeitpunkten, z. B. in Abständen von Wochen) registriert werden. 

Literatur

Links

  • www.torsades.org (bzw. www.credibledrugs.org): Informationen für Ärzte und Patienten zu Medikamenten, die zu vermeiden sind.
  • Langes QT-Syndrom bei Orphanet (Datenbank zu seltenen Krankheiten und Medikamenten zur Behandlung seltener Krankheiten; wird unter französischer Federführung mit Förderung durch die Europäische Union betrieben).