Brugada-Syndrom

Das genetisch bedingte Brugada-Syndrom ist durch als pathognomonisch zu bezeichnende EKG-Veräderungen (Brugada-EKG: ST-Hebung in den rechtspräkordialen Ableitungen V1 bis V2/3) und eine Neigung zum Auftreten maligner ventrikulärer Tachyarrhythmien charakterisiert. Wie beim LQTS kommt es zu Synkopen, noch häufiger tritt aber bereits als klinische Erstmanifestation ein plötzlicher Herztod auf. Nur bei einem typischen EKG-Befund (siehe unten) und der passenden Klinik sollte von einem Brugada-Syndrom gesprochen werden. In manchen asiatischen Regionen (Thailand, Laos) scheint das Syndrom für 4–10 plötzliche Todesfälle pro 10.000 Einwohner pro Jahr verantwortlich zu sein. Die tatsächliche, regional wohl sehr unterschiedliche Inzidenz des Syndroms ist aufgrund der vielfach lediglich transienten EKG-Veränderungen schwer abschätzbar.

EKG

Im EKG findet sich eine ST-Hebung in den rechtspräkordialen Ableitungen (V1 – V2/3). Diagnostisch ist die  nach oben konvexe ST-Hebung (EKG-Typ 1), in anderen Fällen bzw. manchmal auch zu anderen Zeitpunkten, findet sich häufig in denselben Ableitungen eine so genannte sattelförmige ST-Hebung (EKG-Typ 2). Ein spontanes Typ 2-EKG ist nur diagnostisch verwertbar, wenn es sich durch Provokation (Ajmalin i.v., siehe unten) in ein Typ 1-EKG umwandeln lässt. Die Spezifität des EKGs kann durch Platzierung von V1 und V2 in höheren Interkostalräumen (Hohe Brustwandableitungen) gesteigert werden. 

Die QRS-Morphologie ähnelt so einem Rechtsschenkelblock. Die Dauer des QT-Intervalls ist nicht immer normal. Manche Patienten zeigen sowohl ein Brugada-typisches EKG als auch eine QT-Verlängerung (in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Mutation). Die spontane Variabilität der EKG-Veränderungen ist hoch. Manche Patienten entwickeln ein Brugada-typisches EKG erst bei Fieber oder nach einer ausgedehnten Mahlzeit ("full stomach test"). Patienten mit einer Mutation des SCN5A-Gens weisen häufig eine leichte Verlängerung des PQ-Intervalls auf.

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Abb.: Brugada-EKG-Muster: Bei einem Typ 1-EKG (links) findet sich eine leicht nach oben konvexe ST-Streckenhebung (mind. 0,2 mV, "coved" type) und meistens eine negative T-Welle; bei einem Typ 2-EKG ist die ST-Hebung sattelförmig (mind. 2 mV, "saddleback" type);  bei einem Typ 3-EKG ist nur der J-Punkt um 0,2 mV erhöht. Die Diagnose Brugada-Syndrom ist nur mit einem Typ 1-EKG vereinbar - sei es, dass es spontan nachweisbar ist oder sich durch Ajmlain oder Flecainid induzieren lässt. 

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Abb.: Brugada-Syndrom in Ruhe. 12-Kanal-EKG.  30-jähriger Patient asiatischen Ursprungs, bislang asymptomatisch. Typische ST-Hebungen in V1 und V2 (Type 1-EKG, coved type). Sattelförmige ST-Hebung in V3. Keine plötzlichen Todesfälle in der Familienanamnese.

Ajmalin-Test

Durch intravenöse Injektion von Ajmalin (1 mg/kg Körpergewicht) lassen sich die typischen EKG-Veränderungen bei von der Krankheit betroffenen Patienten provozieren. Alternativ kann Flecainid (2 mg/kg) eingesetzt werden. Der Ajmalin-Test sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, die einen plötzlichen Herztod überlebt haben und bei denen die weiterführende Diagnostik keinen Hinweis auf eine zugrundeliegende Herzerkrankung gibt (sog. idiopathisches Kammerflimmern). Der Ajmalin-Test ist wichtiger Bestandteil der Abklärung von Familienangehörigen. V1 und V2 können im 4. oder im 3. oder 2. ICD platziert werden. Die Sensitivität ist bei Platzierung in höheren ICRs größer - möglicherweise lässt aber die Spezifität nach. 

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Abb.: Ajmalin-Test bei Verdacht auf Vorliegen eines Brugada-Syndroms. 27-jähriger männlicher Patienten mit rezidivierenden Synkopen.

Links: Normales EKG ohne Veränderungen, die auf ein Brugada-Syndrom hinweisen.

Rechts: Nach Ajmalin (80 mg intravenös) Manifestation der typischen EKG-Veränderungen in den Ableitungen V1 und V2.

 

Als Alternative zu Ajmalin kann auch Flecainid gegeben werden. Entweder i.v. (2 mg/kg, max 150 mg) oder 200 - 300 mg oral. Bei oraler Gabe bedarf es bei einem positiven Test einer stationären Überwachung. 


Belastungs-EKG

Der Einfluss körperlicher Belastung auf das EKG bei Brugada-Syndrom ist variabel. Sowohl das Verschwinden als auch eine Zunahme der typischen ST-Hebung, zum Teil auch eine Akzentuierung der ST-Veränderungen in der Nachbelastungsphase wurden berichtet. Es fehlen Studien, die den Bezug zwischen den Veränderungen bei/nach Belastung mit dem zugrunde liegenden Gen-Defekt untersucht haben. Die nachfolgende Abbildung zeigt ein Beispiel für die  Manifestation eines Typ 1-EKG unter Belastung (allerdings bei Behandlung mit einem Natriumblocker). Das Belastungs-EKG spielt daher bei der Diagnostik des Brugada-Syndroms (und auch bei der Risikostratifizierung) keine wesentliche Rolle. In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass 80 % der klinischen Ereignisse (Synkopen, plötzliche Todesfälle) in Ruhe auftreten. 

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Abb.: Auftreten Brugada-typischer EKG-Veränderungen (Typ 1-EKG in Ableitung V2) unter Belastung (links: vor Belastung; rechts: unter Belastung). Die Untersuchung wurde während Behandlung mit Lamotrigin durchgeführt (Indikation waren epileptische Anfälle). Die Substanz hat Natriumkanal-blockierende Wirkung, so dass durchaus denkbar ist, dass die Manifestation der Brugada-typischen EKG-Veränderungen hierdurch beeinflusst wurde. Eine Liste der Medikamente, die ein Brugada-EKG induzieren können, findet sich im Internet (siehe Links). 

Spontane Arrhythmien

Zu den auftretenden malignen Arrhythmien gehören polymorphe Kammertachykardien und Kammerflimmern (siehe unten). Auch andere Rhythmusstörungen treten bei Brugada-Syndrom gehäuft auf (atriale Tachykardien, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflimmern). Die zugrunde liegenden Mechanismen sind unklar.  

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Abb.: Langzeit-EKG-Registrierung. Zunächst Sinusrhythmus und Auftreten der Brugada-typischen EKG-Veränderungen. In diesem Zusammenhang kommt es zu einer spontan terminierenden polymorphen Kammertachykardie

Differenzialdiagnosen

Ähnliche EKG-Veränderungen wie bei einem Brugada-Syndrom finden sich bei Hypothermie, bei arrhythmogener rechtsventrikulärer Erkrankung, bei Trichterbrust und gelegentlich auch bei einem akuten Myokardinfarkt (bei Verschluss des Ramus interventrikularis anterior oder der aus der rechten Herzkranzarterie entspringenden Konusarterie).

Diagnostische Wertigkeit des EKGs

Die oben beschriebenen EKG-Veränderungen sind pathognomonisch. Darüber hinaus spielt das EKG bei der Risikostratifizierung eine wichtige Rolle. Bereits erwähnt wurde die ausgeprägte Variabilität des EKG-Befundes, die Anlass zu einer im Verlauf wiederholten Registrierung geben sollte. Bei Kindern erfolgt die elektrokardiographische Manifestation nicht selten erst im jungen Erwachsenenalter, so dass ein negativer EKG-Befund in jungen Jahren das Vorhandensein der Erkrankung nicht ausschließt. Das gilt auch für einen negativen Ajmalintest, der später durchaus positiv sein kann. 

 Literatur (frei zugänglich im Internet)

Links

  • BrugadaDrugs.org (Informationen für Ärzte und Patienten; eine Liste von zu vermeidenden Medikamenten steht zum Download zur Verfügung.
  • Brugada-Syndrom bei Orphanet (Datenbank zu seltenen Krankheiten und Medikamenten zur Behandlung seltener Krankheiten; wird unter französischer Federführung mit Förderung durch die Europäische Union betrieben).