Perikarditis

Als Perikarditis eine Entzündung des aus Bindegewebe bestehenden Herzbeutels (Perikard), der aus einem parietalen und viszeralen Blatt besteht. Häufig findet sich begleitend ein Perikarderguß. Fast immer sind akut auch direkt unterhalb die angrenzenden Anteile des Herzmuskels  mitbetroffen (Perimyokarditis). Für die infektiöse Perikarditis sind vor allem in erster Linie (Coxsackie A und B, Adenoviren, Echoviren u. a.) verantwortlich. Bakterielle Perikarditiden sind heute selten geworden (früher waren häufig Mykobakterien involviert – z. B. Eine Tuberkulose). Bei Immunschwäche können ausnahmsweise auch Pilze (Candida, Aspergillus) für eine akute Perikarditis verantwortlich sein. Als Ursachen der nicht-infektiösen Perikarditis kommen unterschiedliche Grunderkrankungen in Frage. Eine Perikarditis kann auch als Komplikation eines Myokardinfarktes (Pericarditis epistenocardia) auftreten.

Eine akute Perikarditis kann rezidivieren oder in eine chronische Perikarditis (> 3 Monate anhaltend) übergehen. Langfristig kann es zu Fibrosierungen und Verkalkungen kommen. Eine chronisch konstriktive Perikarditis kann die Folge sein

EKG

Die EKG-Veränderungen bei einer akuten Perikarditis sind als pathognomonisch für die Erkrankung anzusehen und damit diagnostisch wegweisend. Die EKG-Veränderungen entwickeln sich in 4 zeitlich aufeinander folgenden Stadien; betroffen sind die ST-Strecke und die T-Welle: 

  • Stadium I: diffuses ST-Streckenhebungen mit J-Punkt-Erhöhung in mehreren bzw. fast allen Ableitungen entwickeln sich in den ersten Tagen und können ein bis zwei Wochen anhalten. In Ableitung aVR und V1 ist Regel ST-Strecke gesenkt. Das PQ-Intervall ist aufgrund der resultierenden subepikardialen Verletzung in fast 2/3 der Fälle gesenkt (reziproke Veränderungen finden sich wieder in aVR und V1). 
  • Stadium II: die ST-Streckenhebungen bilden sich zurück und eine T-Wellenabflachung fällt auf.
  • Stadium III: ab Ende der zweiten bis dritten Woche kommt es zu T-Wellen-Negativierungen.
  • Stadium IV: innerhalb der ersten 3 Monate lösen sich die T-Wellen-Veränderungen wieder auf. 

Bei etwa 50 % der Patienten lassen sich alle 4 Stadien nachweisen. Vorhofflimmern tritt gehäuft auf, wobei die Neigung hierzu parallel zur Abheilung der Perikarditis - meistens innerhalb weniger Monate - wieder abnimmt. Kalzifizierungen oder auch chronisch-rezidividierendem Verläufe sind auf der anderen Seite Risikofaktoren für das Persistieren oder Wiederauftreten von Vorhoflimmern im Langzeitverlauf.  

Abb.: Akute Perikarditis im EKG-Stadium II-III. In Rückbildung befindliche ST-Hebungen mit T-Negativierung in I, aVL, V5 und V6. In V2 bis V4 schließen sich den positiven T-Wellen deutlich sichtbare U Wellen an. 

Arrhythmien

Sinustachykardien sind häufig. Sie können durch einen Infekt (ggf. mit Fieber) bedingt sein oder auch bei hämodynamsicher Kompromittierung (z. B. bei Perikarderguß bzw. -tamponade) resultieren. Vorhofflimmern tritt gehäuft auf. In tierexperimentellen Modellen dienen künstlich induzierte Perikarditiden, in deren Gefolge Vorhofflimmern auftritt, als Arrhythmiemodell. Meistens nimmt die erhöhte Arrhythmieneigung im Verlauf wieder ab. Bei einer im Langzeitverlauf sich entwickelnden Restriktion kommt es vermehrt zu Vorhofflimmern.  

Perikarderguß

Bei einem bedeutsamen Perikarderguß kann es zu einer peripheren Niedervoltage, in Einzelfällen auch zu einem elektrischen Alternanz kommen. Nach Abpunktion des Ergusses normalisiert die R-Amplitude. 

Diagnostische Wertigkeit des EKGs und Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch muss eine Abgrenzung gegenüber einem akuten Myokardinfarkt und einer frühen Repolarisation erfolgen. Im Gegensatz zur ST-Strecken-Hebung bei Myokardinfarkt und früher Repolarisation ist die ST-Hebung bei Perikarditis nicht konvex, sondern konkav. Bei einem Myokardinfarkt folgt die Verteilung der ST-Strecken-Hebungen in den einzelnen Ableitungen dem Versorgungsmuster einer Koronararterien - bei der Perikarditis ist es diffus. Es können z. B. anteriore und inferiore Ableitungen gleichzeitig betroffen sein. Q-Zacken sind bei Myokarditis selten. Die EKG-Veränderungen bei früher Repolarisation sind in Ruhe auch über lange Zeit relativ stabil; bei Belastung nimmt die ST-Strecken-Hebung ab. 

Literatur (frei zugänglich im Internet)

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