EKG bei Myokarditis

Bei einer Myokarditis liegt meistens eine Virusinfektion des Myokards vor. Es handelt sich typischerweise um Infektionen mit kardiotropen Viren, insbesondere Entero-, Adeno-, Parvo-, B19- und Herpesviren. Laborchemisch finden sich erhöhte CK-/CK-MB-Werte und ein positiver Troponin-Test als Hinweis auf die im Rahmen der Entzündung resultierende Myokardschädigung. Die linksventrikuläre Funktion ist oft normal, kann aber auch erheblich eingeschränkt sein. Im Langzeitverlauf kann eine dilatative Kardiomyopathie resultieren. Die Diagnosestellung erfolgt nicht selten verzögert, da die Klinik zunächst unspektakulär bzw. bei Beschwerden unspezifisch ist. Die gilt vor allem für Verläufe, bei denen die linksventrikuläre Funktion nicht beeinträchtigt ist. 

EKG

Die EKG-Veränderungen sind nicht spezifisch. Es finden sich

  • nicht-spezifische und fluktuierende ST-Senkungen, 
  • ST-Hebungen und abnorme Q-Zacken (> 40 ms) im Sinne eines Pseudoinfarkt-Musters und/oder auch 
  • T-Wellennegativierungen.

Bei gleichzeitiger Affektion von Myokard und Perikard (Perimyokarditis) können ST-Hebungen von bis zu 1 cm resultieren. Bei schwerer Myokardbeeinträchtigung oder gleichzeitigem Perikarderguß können reduzierte R-Amplituden resultieren. Neu auftretende atrioventrikuläre und intraventrikuläre Leitungsstörungen (bis hin zum AV-Block III. Grades) und Schenkelblockierungen können ebenfalls auftreten. 

Abb.: Schwere akute Perimyokarditis. 68-jähriger Patient. ST-Hebungen finden sich in I, II, III, aVL und aVF sowie in V3 bis V6. Die ST-Hebungen in V4 und V5 sind gigantisch. Dieses Muster ist nicht mir einem koronaren Versorgungstyp vereinbar. In der akut durchgeführten Koronarangiographie (mit Myokardbiopsie) ergaben sich dementsprechend normale Koronararterien. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion betrug 40 %. Zusätzlich liegt ein nicht vorbeschriebener Rechtsschenkelblock vor. 

Arrhythmien

Es gibt keine für die Myokarditis typische Herzrhythmusstörung. An eine Myokarditis sollte aber gedacht werden, wenn in jungen Jahren, ohne eine Anamnese für eine strukturelle Herzerkrankung aber mit evtl. Abgeschlagenheit und einem erst kurz zurückliegenden Infekt, ein höhergradiger AV-Block auftritt. Bei einer Assoziation mit Fieber oder einer neu eingeschränkten linksventrikulären Funktion sind Sinustachykardien häufig. Gleiches gilt für atriale oder ventrikuläre Extrasystolen. Neu dokumentierte so genannte idiopathische ventrikuläre Extrasystolen vom rechtsventrikulären Ausflußtrakttyp (mit Rechtsabweichung der QRS-Achse und Linksschenkelblock) sprechen aber nicht für eine Myokarditis.

Lebensbedrohliche ventrikuläre Tachyarrhythmien (ein überlebter plötzlicher Herztod, eine anhaltende Kammertachykardie) können Erstmanifestation einer Myokarditis sein, in diesen Fällen liegt letzterer meistens in schwerer Ausprägung vor. Bei plötzlichen Todesfällen in Zusammenhang mit Sport scheint die akute Myokarditis eine wichtige Rolle zu spielen. Bei Patienten, die sich mit anhaltenden Kammertachykardien präsentieren, findet sich im kardialen MRT oft ein ausgeprägtes "late enhancement". Kammerflimmern bei Myokarditis kann auch Bradykardie-getriggert sein (Torsade de Pointes bei neu aufgetretenem Myokarditis-induzierten AV-Block III. Grades). 

Diagnostische Wertigkeit des EKGs und Differenzialdiagnosen

Nicht selten geben die unspezifischen elektrokardiographischen Veränderungen, insbesondere die Infarkt-ähnlichen Muster (siehe oben), die oft von pektangiformen Beschwerden und Erhöhungen der Herzenzyme begleitet werden, Anlass zur Durchführung einer Koronarangiographie. Die Koronararterien sind aber typischerweise unauffällig. Bei der weiterführenden Diagnostik ergibt sich die Diagnose. 

Atrioventrikuläre Leitungsstörungen können eine temporäre Elektrostimulation notwendig machen. So bilden sich die atrioventrikulären Leitungsstörungen in den meisten Fällen innerhalb weniger Wochen zurück. 

Literatur