Ventrikuläre Extrasystolen

Ventrikuläre Extrasystolen sind ein ausgesprochen häufiges elektrokardiographisches Phänomen. Es handelt sich um Herzaktionen, die

  • vorzeitig auftreten und bei denen
  • der QRS-Komplex schenkelblockartig konfiguriert (verbreitert) ist.

Einer ventrikulären Extrasystole folgt in der Regel eine volle kompensatorische Pause. Bei einem langsamen Grundrhythmus kann eine solche Pause fehlen (interponierte Extrasystolen).

Treten zwei ventrikuläre Extrasystolen direkt nacheinander auf, spricht man von einem Couplet, bei drei Extrasystolen von einem Triplet. Folgt jedem Normalschlag eine Extrasystole handelt es sich um einen Bigeminus. Bei einem Trigeminus folgt auf jeden 2. Normalschlag eine Extrasystole. Ventrikuläre Extrasystolen können je nach Erscheinungsform gleichgestaltet (monomorph) sein oder unterschiedliche Morphologien annehmen (polymorphe Extrasystolen). Bei monomorphen Extrasystolen kann angenommen werden, dass der Ursprung identisch ist (monotope Extrasystolen). Bei polytopen Extrasystolen werden unterschiedliche Ursprünge angenommen (polytope Extrasystolen), sie deuten eher auf eine organische Ursache hin.

Abb.: Monomorphe ventrikuläre Extrasystolen (Bigeminus) und ein ventrikuläres Couplet. Links ohne und rechts mit retrograder Erregung der Vorhöfe (P-Welle in der ST-Strecke). Ableitungen nach Einthoven, Registriergeschwindigkeit 25 mm/s. 

EKG VES Interpoliert

Abb.: Interponierte monomorphe ventrikuläre Extrasystolen ohne kompensatorische Pausen. Das PQ-Intervall der der Extrasystole folgenden Aktion ist geringfügig verlängert. Es liegt ein bradykarder Grundrhythmus vor (Frequenz 58/min). 50 mm/s. 

EK. Interponierte Extrasystolen Inge Bradykardie

Abb.: Interponierte Extrasystolen mit unterschiedlicher Morphologie. Die erste Extrasystole weist eine rechtsschenkelblockartige Konfiguration (Ursprung linker Ventrikel), die zweite Extrasystole eine linksschenkelblockartige Konfiguration (Ursprung rechter Ventrikel) auf. Der Grundrhythmus ist mit 81/min relativ schnell.  

Langzeit EKG VES Bigeminus

Abb.:Im unteren Teil ein ventrikulärer Bigeminus, d. h., jedem Normalschlag folgt eine ventrikuläre Extrasystole. Subjektiv werden solche Phasen oft als Bradykardie verspürt, da die Extrasystole zu keiner peripher palpierbaren Pulswelle führt, der Normalschlag und die Extrasystole werden vielmehr als eine Pulswelle wahrgenommen. Bei dieser 39-jährigen Patientin kamen die Extrasystolen aus dem rechtsventrikulären Ausflußtrakt (siehe unten). Gleichzeitig gab die Patientin an, zeitweise minutenlang anhaltendes Herzrasen in körperlicher Ruhe zu verspüren. Solchen Episoden können anhaltende Tachykardien aus dem rechtsventrikulären Ausflußtrakt zugrunde liegen. Das Herzrasen kann aber auch durch AV-Knoten-Reentry-Tachykardien bedingt sein, wie in diesem Fall. Die Tachykardie wurde im selben 24-Std. EKG dokumentiert (oben). Die Frequenz liegt über 200/min. Die QRS-Komplexe sind schmal, es fehlen P-Wellen. Diese Konstellation (häufige monomorphe ventrikuläre Extrasystolen und rezidivierende AV-Knoten-Reentry-Tachykardie) findet sich häufiger. Die anamnestischen Angaben des Patienten sind diagnostisch wegweisend. 

R-auf-T-Phänomen

Von einem R-auf-T Phänomen wird gesprochen, wenn ventrikuläre Extrasystolen sehr früh, zum Zeitpunkt des absteigenden Schenkels der T-Welle oder gar zum Zeitpunkt des T-Wellen-Maximums auftreten. Lown beschrieb dieses Phänomen in den 1970er Jahren bei Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt. Früh einfallende Extrasystolen lösten häufiger Kammerflimmern als spät einfallende Extrasystolen. Seit dieser Zeit wird dem R-auf-T Phänomen eine prognostische Bedeutung zu geschrieben. Daten die dies allgemein (d. h. auch außerhalb der Akutphase eines Infarktes) bestätigen, fehlen. Bei Patienten mit auch sehr früh einfallenden Extrasystolen und normaler linksventrikulärer Funktion stellen solche Arrhythmien keine "Warnarrhythmien" dar, sondern sind ein relativ häufig anzutreffender, unbedeutender Befund.

Lokalisation des Ursprungs von Extrasytolen

Ventrikuläre Extrasystolen sind, wenn eine strukturelle Herzerkrankung fehlt, meistens harmlos. Sie können aber zu sehr lästigen Palpitationen führen. Im Einzelfall kann langfristig eine Einschränkung der linksventrikulären Funktion resultieren. In solchen Fällen liegen meistens 20.000 bis 30.000 Extrasystolen pro 24 Std. vor. Therapie der Wahl ist die Katheterablation. 

Abb.: Ventrikuläre Extrasystole mit Rechtsabweichung der QRS-Achse und linksschenkelblockartiger Morphologie. Die linksschenkelblockartige Morphologie weist auf einen rechtsventrikulären Ursprung hin. Der R/S-Umschlag erfolgt von V3 nach V4. Zudem ist der QRS-Komplex relativ breit. Solche Extrasystolen enstehen im Bereich der freien Wand des rechtsventrikulären Ausflusstraktes und lassen gewöhnlich durch eine Katheterablation behandeln. Meistens handelt es sich um eine monomorphe Extrasystolie. Eine Extrasystole, dokumentiert im 12-Kanal-EKG (wie auf der Abbildung) reicht im Vorfeld einer Katheterablation für eine grobe Ursprungslokalisation aus. Wünschenswert bei der eigentlichen Katheterablation sind häufige spontane Extrasystolen, um den Ursprung möglichst präzise zu lokalisieren. 

Abb.: Ventrikuläre Extrasystolen mit Rechtsabweichung der QRS-Achse und linksschenkelblockartiger Morphologie. Meistens weist eine linksschenkelblockartige Morphologie auf einen rechtsventrikulären Ursprung hin (Beispiel oben). In diesem Beispiel fällt allerdings auf, dass die R-Zacken in I und aVL negativ sind und der R/S-Umschlag nach rechts verschoben ist (V2/V3). Solche Extrasystolen lassen sich durch eine Katheterablation mit Energieabgabe im Bereich der Aortenwurzel (Aortenklappensegel) behandeln. 

Klassifikationen

Lange Zeit war es üblich, im Langzeit-EKG auftretende Extrasystolen zu klassifizieren. Am häufigsten eingesetzt wurde die hierarchisch aufgebaute Klassifikation nach Lown. Als einfache ventrikuläre Extrasystole galten weniger als 30 monomorphe Extrasystolen pro Stunde (Grad I) und mehr als 30 monomorphe Extrasystolen pro Stunde (Grad II). Zu den komplexen Extrasystolen wurden polymorphe VES (Grad IIIa), ein Bigeminus (Grad IIIb), Couplets (Grad IVa), Salven (Grad IVb) und  ein R-auf-T Phänomen (Grad V) gezählt. Wie beim R-auf-T Phänomen (siehe oben) wurde eine prognostische Bedeutung dieser Klassifikation (vermehrtes Auftreten von Kammerflimmern bei komplexen Extrasystolen nur bei akutem Myokardinfarkt gezeigt (lange vor der Ära der primären koronaren Intervention, die mittlerweile üblich ist). Später wurde diese Klassifikation oft (unberechtigterweise) auch in anderen Situationen (z. B. auch bei fehlender kardialer Erkrankung) verwendet, ohne dass jemals eine prognostische Bedeutung nachgewiesen wurde. Die Klassifizierung von Extrasystolen nach Lown ist heute obsolet.

Literatur (frei zugänglich im Internet)