Akute Lungenembolie

Die Lungenembolie ein häufiges Krankheitsbild mit bedeutsamer Morbidität und Mortalität. Die Rolle des EKGs bei der Diagnostik der akuten Lungenembolie wird seit Jahrzehnten intensiv diskutiert. Gleiches gilt für die Bedeutung des EKGs Parameter der Risikostratifizierung bei akuter Lungenembolie.

EKG

Die Sensitivität des EKGs in der Diagnostik der akuten Lungenembolie ist begrenzt. Zum Teil sind die auftretenden Veränderungen aber recht spezifisch. Zu den Bunden, die mit einer akuten Lungenembolie assoziiert sein könne gehören: 

  • eine Sinustachykardie
  • ein inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock
  • eine T-Wellen-Inversion
  • ein SIQIII-Typ
  • ST-Streckenveränderungen und
  • neu auftretende Arrhythmien 

Etwa 10 - 25% der Patienten mit klinisch bedeutsamer Lungenembolie haben ein normales EKG! 

EKG Lungenembolie

Abb.: 59-jähriger Mann der sich wegen Unwohlsein beim Betriebsarzt vorstellt. Während der Vorstellung Kreislaufzusammenbruch mit Notwendigkeit der Reanimation. Die Abbildung zeigt das EKG nach Reanimation. Im CT Lungenembolie, sonographisch Thrombose der rechten V. poplitea.  Im EKG Abweichung der QRS-Achse nach rechts, neu aufgetretener RSB, dezente ST-Hebung rechtspräkordial (V1, V2). EKG freundlicherweise zur Verfügung gestellt von Dr. J.M. Kruse, Klinik für Nephrologie und Intensivmedizin Intensivmedizin, Charité - Universitätsmedizin Berlin.

Sinustachykardie

Die Häufigkeit von Sinustachykardien (Herzfrequenz >100/min) korreliert positiv mit der Schweregrad der Lungenembolie. Das Auftreten einer Sinustachykardie kann aber durch zahlreiche Faktoren (fortgeschrittenes Lebensalter, Vorliegen eines Sinusknoten-Syndroms, Therapie mit einem Beta-Blocker) kaschiert werden. 

Die Sinustachykardie geht in die Score-Systeme zur Diagnose der Lungenembolie ein. So z. B. in den sogenannten PESI-Score, der nicht nur diagnostisch genutzt werden kann, sondern zusätzlich eine Aussage über die 30-Tage-Mortalität ermöglicht. Weitere EKG-Parameter gehen übrigens in diesen Score nicht ein. 

Rechtsschenkelblock

Zu einem neu auftretenden Rechtsschenkelblock kommt es in etwa einem Viertel der Fälle. Er scheint einen höheren hämodynamischen Schweregrad der Embolie widerzuspiegeln und findet sich häufiger bei einer Verlegung des Trunkus als bei peripherer Embolisierung. In einem Teil der publizierten Studien fand sich eine positive Korrelation zwischen dem Auftreten eines Rechtsschenkelblocks und Markers der Störung der rechtsventrikulären Funktion (Troponin, BNP). Der Rechtsschenkelblock bei akuter Lungenembolie ist nicht selten transient, es kann allerdings Monate, manchmal auch einige Jahre dauern, bis er sich zurückbildet. 

T-Wellen-Inversion

Neue, negative T-Wellen in den rechtspräkordialen Ableitungen (V1-V3) werden auf eine rechtsventrikuläre Ischämie/Belastung zurückgeführt. Auch sie finden sich vor allem bei hämodynamisch bedeutsamer Lungenembolie. Auch hinsichtlich der Anzahl der von einer T-Inversion betroffenen Ableitungen und dem Schweregrad einer Lungenembolie und der Prognose scheint eine Beziehung zu bestehen - je mehr Ableitungen betroffen sind, desto schwerer der Verlauf. Eine T-Inversion in den inferioren Ableitungen scheint keine wesentliche Bedeutung zuzukommen. 

SIQIII-Typ

Der SIQIII-Typ ist wenig sensitiv - veröffentlichten Untersuchungen zur Folge, findet sich nur bei 10-50% der Patienten mit akuter Lungenembolie. Auf der anderen Seite scheint die Spezifität hoch zu sein.  Sein Vorliegen kann insbesondere bei Lungenembolien mit deutlicher eingeschränkter Hämodynamik beobachtet werden.  Vielfach kann beobachtet werden, dass der SIQIII-Typ im Verlauf wieder verschwindet.  Es sollte allerdings immer berücksichtigt werden, dass alle Ursachen für eine akute rechtsventrikuläre Belastung zu einem solchen Lagetyp führen können (Pneumothorax, Astma bronchiale).

ST-Streckenveränderungen

ST-Streckensenkungen in den Extremitätenableitungen oder auch linkspräkordial (V4-V6) sind ein häufig anzutreffendes, eher unspezifisches Zeichen. ST-Streckenhebungen in Ableitung III, V1 oder auch aVR scheinen prognostisch bedeutsam zu sein, in dem sie eher schwere Verläufe widerspiegeln.

Weitere Abnormitäten

Zu den Abnormitäten, die ebenfalls diagnostisch bedeutsam sein und einen schwerer Verlauf anzeigen können, gehören: ein qR-Komplex in V1, eine Rechtsabweichung der QRS-Achse und eine neue QRS-Fragmentierung oder  -Kerbung (insbesondere in V1), 

Arrhythmien

In bis zu einem Viertel der Fälle tritt Vorhofflimmern auf. Damit steigt das Sterblichkeitsrisiko.  Lebensbedrohliche ventrikuläre Rhythmusstörungen (Kammertachykardien und Kammerflimmern) werden bei Lungenembolien mit Kreislaufzusammenbruch beobachtet. 

Differenzialdiagnosen

Es gibt zahlreiche Krankheitsbilder, die ähnliche EKG-Veränderungen wie die akute Lungenembolie erzeugen könne. Hierzu gehören

  • insbesondere andere Ursachen für ein akutes Cor pulmomnale (Asthma, Pneumothorax),
  • Hinterwandinfarkte und andere Formen des akuten Koronarsyndroms und auch
  • das Brugada-Syndrom (ST-Streckenhebungen in V1).

Diagnostische Wertigkeit des EKGs

In den aktuellen Leitlinien zur Diagnostik und zum Management der Lungenembolie wird das EKG als Standarddiagnostikum erwähnt, ohne dass weiter im Detail auf diagnostisch bedeutsame Veränderungen eingegangen wird. Diese "Vernachlässigung" des EKGs dürfte am ehesten daran liegen, dass die möglichen Veränderungen nicht nur vielfältig und komplex sondern, sondern zumindest zum Teil eine durchaus gute aber eine niedrige Sensitivität aufweisen.  

Weiterführende Literatur