Schenkelblockierungen

Unter einem kompletten Schenkelblock wird eine Blockierung oder starke Verzögerung der Erregungsleitung in einem der beiden Tawara-Schenkel verstanden. Welche Form der Störung vorliegt, kann mittels EKG nicht unterschieden werden.

Folge der Leitungsstörung und gleichzeitig dominierender EKG-Befund ist eine Verbreiterung des QRS-Komplexes auf mindestens 120 ms. Bei Kindern im Alter von 4 bis 16 Jahren gilt als unterer Grenzwert 100 ms, bei kleineren Kindern (<4 Jahre) 90 ms. Sie kommt zustande, weil die Kammern in dieser Situation nacheinander erregt werden. Ohne eine Überschreitung dieses Grenzwertes darf die Diagnose kompletter Schenkelblock nicht gestellt werden. Von inkompletten Schenkelblockierungen wird gesprochen, wenn die QRS-Verbreiterung geringer ausgeprägt ist (110 bis 119 ms)  und gleichzeitig die Umschlagspunkte in typischen Ableitungen verzögert auftreten. Folgende Blockierungen können unterschieden werden:

Diagnostisch wegweisend ist der EKG-Befund in den Brustwandableitungen. Bei einem Linksschenkelblock findet sich die Verbreiterung des QRS-Komplexes linkspräkordial (V5/6), beim Rechtsschenkelblock rechtspräkordial (V1/2). 

Kompletter Rechtsschenkelblock

Das Septum wird (wie üblich) von links nach rechts erregt. Da die linke Kammer rasch erregt wird, weist der Hauptvektor oft nach links (oft nach hinten unten). Erst wenn der linke Ventrikel nahezu komplett erregt ist, erfolgt eine Erregung des rechten Ventrikels. Dies führt dazu, dass sich der Summationsvektor jetzt wieder nach rechts vorne wednet. Hierdurch entsteht die zweite R-Zacke in V1/2 und damit die hier vorherrschende M-Konfiguration des QRS-Komplexes. Als oberer Umschlagpunkt wird das Zeitintervall zwischen dem Beginn des QRS-Komplexes und dem Peak der R-Zacke bezeichnet, die das Ende des QRS-Komplexes einleitet (endgültige Negativitätsbewegung). Das Intervall ist normalerweise kürzer als 50 ms. Bei einem Rechtsschenkelblock ist es länger als 50 ms. Spiegelbildlich bildet sich linkspräkordial eine tiefe S-Zacke aus. Das ST-Segment bleibt in allen präkordialen Ableitungen isoelektrisch. Deswegen steht ein Rechtsschenkelblock einer Ischämiediagnostik nicht im Wege! 

EKG

Zu den Charakteristika eines kompletten Rechtsschenkelblocks gehören:

  • bei Erwachsenen eine QRS-Verbreiterung auf mindestens 120 ms und eine typische M-Form (rsr´, rsR´,rSR´) in V1, 
  • eine Verspätung des oberen Umschlagpunktes (endgültige Negativitätsbewegung) in V1 (mindestens 50 ms) und 
  • linkspräkordial und in Ableitung I (spiegelbildlich) verbreiterte S-Zacken.

Abb.: Ableitung V1, kompletter Rechtsschenkelblock. Es ergibt sich eine rSR´-Konfiguration des QRS-Komplexes. Der obere Umschlagpunkt (OUP) tritt deutlich verzögert auf (normal< 50 ms). Schreibgeschwindigkeit: 50 mm/s.  

Abb.: Kompletter Rechtsschenkelblock, AV-Block I. Grades. Die zweite Aktion von links ist eine atriale Extrasystole, der eine nicht-kompensatorische Pause folgt. Extremitätenableitungen. Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s.  

Abb.: Die zum obigen EKG gehörigen Brustwandableitungen. Kompletter Rechtsschenkelblock, AV-Block I. Grades (bifaszikulärere Block). Die atriale Extrasystole fehlt, was zeigt, dass die EKGs sequenziell aufgezeichnet und geschrieben wurden. Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s.  

Klinische Bedeutung

Ein kompletter Rechtsschenkelblock ist häufig. Eine strukturelle Herzerkrankung kann vorliegen, sie kann aber auch fehlen. Liegt gleichzeitig ein linksanteriorer Hemiblock vor ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung erhöht. Bei älteren Menschen findet sich diese Kombination auch ohne bedeutsame anderweitige Herzerkrankung nicht selten. Art und Ausmaß der kardialen Grunderkrankung sind Prognose bestimmend.

Inkompletter Rechtsschenkelblock

Es handelt sich hierbei um eine Leitungsverzögerung und keinen Block. Die Diagnose ergibt sich in den rechtspräkordialen Ableitungen (insbesondere V1). Rechtspräkordial können die T-Wellen abgeflacht oder sogar negativ sein. Linkspräkordial ist die Repolarisation normal.

EKG

 Zu den Charakteristika eines inkompletten Rechtsschenkelblocks gehören:

  • eine QRS-Dauer von 110 - 119 ms mit rechts parasternal (V1) M-förmigem QRS-Komplex (z. B. rSr´, wobei r´meistens größer ist als r) und
  • S-Zacken linskpräkordial (V5, V6) und in Ableitung I. 

Abb.: Inkompletter Rechtsschenkelblock. QRS-Dauer 112 ms, M-Form in V1 (r´ ist plumper als r). Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s.

Klinische Bedeutung

Physiologischer Befund bei Kindern und jungen Erwachsenen. Tritt auch auf in Zusammenhang mit einer rechtsventrikulären Belastung (ggf. auch neu bei einer akuten Lungenembolie).

Kompletter Linksschenkelblock

Bei einer Blockierung des linken Tawara-Schenkels wird das Septum nicht, wie normalerweise von links nach rechts, sondern von rechts nach links erregt. Die deshalb frühe Erregung der rechtsseitigen Septumanteile und des rechten vorderen Papillarmuskels führt zu kleinen R-Zacken in V1-V3. Die dann erfolgende Erregung der inferioren und lateralen Anteile des linken Ventrikels führen zu einer Abweichung Vektors nach links hinten oben mit einem abrupten dominieren hoher, plumper R-Zacken ab V3/4. Entsprechend der starken Vektorabweichung resultieren rechtspräkordial tiefe S-Zacken. Die Repolarisation verläuft nicht auf dem gleichen Weg zurück, sondern von hinten nach vorne. Deshalb ist der ST-Streckenverlauf in den linkspräkordialen Ableitungen negativ. Dies führt dazu, dass die klassischen Kriterien der Ischämiediagnostik in den Brustwandableitungen bei Linksschenkelblock nicht angewendet werden dürfen.

EKG

Folgende Kriterien sprechen für einen kompletten Linksschenkelblock

  • eine QRS-Dauer, die mindestens 120 ms beträgt,
  • breite und plumpe R-Zacken linkspräkordial (das Intervall vom Beginn von R bis zur größten Negativitätsbewegung in V6 beträgt mindestens 60 ms), 
  • Diskordanz von QRS und ST-Strecke und T-Welle sowie
  • fehlende Q-Zacken in I und V5/6

Abb.: Kompletter Linksschenkelblock bei dilatativer Kardiomyopathie (66-jähriger Mann, EF 37 %). Extremitätenableitungen. Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s.

Abb.: Kompletter Linksschenkelblock bei dilatativer Kardiomyopathie. Patient wie oben. Brustwandableitungen. Papiervorschub 50 mm/s.

Abb.: 70-jähriger Patient mit schwerer koronarer 3-Gefäß-Erkrankung und Zustand nach einem ausgedehnten Vorderwandinfarkt. Kompletter Linksschenkelblock mit Fragmentierung des QRS-Komplexes. Zusätzlich Niedervoltage

Klinische Bedeutung

Bei Linksschenkelblock findet sich eher selten bei einem ein ansonsten normales Herzen. In über 90 % liegen fortgeschrittene chronische Herzerkrankungen vor, die dann auch die Prognose bestimmen. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung korreliert die Dauer des QRS-Komplexes bei Linksschenkelblock mit der Prognose. Ggf. zusätzlich vorhandenen Fragmentierungen des QRS-Komplexes sind ebenfalls prognostisch bedeutsam. Häufig liegt ein Linkstyp vor. Ein überdrehter Linkstyp deutet auf eine bedeutsame myokardiale Schädigung hin und wird als prognostisch ungünstig angesehen. Ein Normaltyp scheint mit einer günstigeren Prognose einher zu gehen.

Bein einem Linksschenkelblock resultiert eine asynchrone Erregung der Kammern. Die Resynchronisationstherapie strebt an, diese zu beheben und damit die Hämodynamik zu verbessern. Im Zusammenhang mit der Optimierung dieses Therapieverfahrens wurden jüngst strengere EKG-Kriterien für die Diagnose Linksschenkelblock gefordert (QRS-Breite bei Männern > 140 ms, bei Frauen > 130 ms).

Inkompletter Linksschenkelblock

Ein inkompletter Linksschenkelblock wird oft übersehen, er ist aber auch (z. B. im Vergleich zum inkompletten Rechtsschenkelblock) eher selten. 

EKG

Folgende Kriterien sprechen für einen inkompletten Linksschenkelblock:

  • eine QRS-Breite im Bereich von 110 bis 120 ms (mit einem Intervall vom Beginn von R bis zur größten Negativitätsbewegung in V4 bis V6 von mindestens 60 ms), 
  •  und das Vorliegen eines Musters wie bei linksventrikulärer Hypertrophie mit fehlenden Q-Zacken in I und V5/6

Klinische Bedeutung

Der inkomplette Linksschenkelblock ist meistens Ausdruck einer chronischen linksventrikulären Belastung (z. B. bei langjähriger arterieller Hypertonie). Die Prognose wird von der kardialen Grunderkrankung bestimmt.

Literatur (frei zugänglich im Internet)