Kompletter und inkompletter Rechtsschenkelblock

Unter einem kompletten Rechtsschenkelblock wird eine Blockierung oder starke Verzögerung der Erregungsleitung im rechten Tawara-Schenkel verstanden. Welche Form der Störung vorliegt, kann mittels EKG nicht eindeutig unterschieden werden.

Folge der Leitungsstörung und gleichzeitig dominierender EKG-Befund ist eine Verbreiterung des QRS-Komplexes auf mindestens 120 ms. Bei Kindern im Alter von 4 bis 16 Jahren gilt als unterer Grenzwert 100 ms, bei kleineren Kindern (<4 Jahre) 90 ms. Sie kommt zustande, weil die Kammern in dieser Situation nacheinander erregt werden. Ohne eine Überschreitung dieses Grenzwertes darf die Diagnose kompletter Schenkelblock nicht gestellt werden. Von inkompletten Schenkelblockierungen wird gesprochen, wenn die QRS-Verbreiterung geringer ausgeprägt ist (110 bis 119 ms)  und gleichzeitig die Umschlagspunkte in typischen Ableitungen verzögert auftreten.

Das Septum wird bei einem Rechtsschenkelblock (wie üblich) von links nach rechts erregt. Da die linke Kammer rasch erregt wird, weist der Hauptvektor oft nach links (oft nach hinten unten). Erst wenn der linke Ventrikel nahezu komplett erregt ist, erfolgt eine Erregung des rechten Ventrikels. Dies führt dazu, dass sich der Summationsvektor jetzt wieder nach rechts vorne wednet. Hierdurch entsteht die zweite R-Zacke in V1/2 und damit die hier vorherrschende M-Konfiguration des QRS-Komplexes. Als oberer Umschlagpunkt wird das Zeitintervall zwischen dem Beginn des QRS-Komplexes und dem Peak der R-Zacke bezeichnet, die das Ende des QRS-Komplexes einleitet (endgültige Negativitätsbewegung). Das Intervall ist normalerweise kürzer als 50 ms. Bei einem Rechtsschenkelblock ist es länger als 50 ms. Spiegelbildlich bildet sich linkspräkordial eine tiefe S-Zacke aus. Das ST-Segment bleibt in allen präkordialen Ableitungen isoelektrisch. Deswegen steht ein Rechtsschenkelblock einer Ischämiediagnostik nicht im Wege! 

EKG bei einem kompletten Rechtsschenkelblock

Zu den Charakteristika eines kompletten Rechtsschenkelblocks gehören:

  • eine QRS-Verbreiterung auf mindestens 120 ms und eine typische M-Form (rsr´, rsR´,rSR´) in V1, 
  • eine Verspätung des oberen Umschlagpunktes (endgültige Negativitätsbewegung) in V1 (mindestens 50 ms) und 
  • linkspräkordial und in Ableitung I (spiegelbildlich) verbreiterte S-Zacken.

Abb.: Ableitung V1, kompletter Rechtsschenkelblock. Es ergibt sich eine rSR´-Konfiguration des QRS-Komplexes. Der obere Umschlagpunkt (OUP) tritt deutlich verzögert auf (normal< 50 ms). Schreibgeschwindigkeit: 50 mm/s.  

Abb.: Kompletter Rechtsschenkelblock, AV-Block I. Grades. Die zweite Aktion von links ist eine atriale Extrasystole, der eine nicht-kompensatorische Pause folgt. Extremitätenableitungen. Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s.  

Abb.: Die zum obigen EKG gehörigen Brustwandableitungen. Kompletter Rechtsschenkelblock, AV-Block I. Grades (bifaszikulärere Block). Die atriale Extrasystole fehlt, was zeigt, dass die EKGs sequenziell aufgezeichnet und geschrieben wurden. Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s.  

Klinische Bedeutung

Ein kompletter Rechtsschenkelblock ist häufig. Eine strukturelle Herzerkrankung kann vorliegen, sie kann aber auch fehlen. Liegt gleichzeitig ein linksanteriorer Hemiblock vor ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung erhöht. Bei älteren Menschen findet sich diese Kombination auch ohne bedeutsame anderweitige Herzerkrankung nicht selten. Art und Ausmaß der kardialen Grunderkrankung sind Prognose bestimmend.

EKG bei einem inkompletten Rechtsschenkelblock

Es handelt sich hierbei um eine Leitungsverzögerung und keinen Block. Die Diagnose ergibt sich in den rechtspräkordialen Ableitungen (insbesondere V1). Rechtspräkordial können die T-Wellen abgeflacht oder sogar negativ sein. Linkspräkordial ist die Repolarisation normal.

 Zu den Charakteristika eines inkompletten Rechtsschenkelblocks gehören:

  • eine QRS-Dauer von 110 - 119 ms mit rechts parasternal (V1) M-förmigem QRS-Komplex (z. B. rSr´, wobei r´meistens größer ist als r) und
  • S-Zacken linskpräkordial (V5, V6) und in Ableitung I. 

Abb.: Inkompletter Rechtsschenkelblock. QRS-Dauer 112 ms, M-Form in V1 (r´ ist plumper als r). Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s.

Klinische Bedeutung

Physiologischer Befund bei Kindern und jungen Erwachsenen. Tritt auch auf in Zusammenhang mit einer rechtsventrikulären Belastung (ggf. auch neu bei einer akuten Lungenembolie).

Literatur