Atriale Tachykardien

Fokale atriale Tachykardien treten eher bei älteren Patienten mit struktureller Herzerkrankung auf. Sie sind durch einen regelmäßigen atrialen Rhythmus mit einer Frequenz von über 100 Schlägen/min charakterisiert. Als obere Grenzfrequenz gilt etwa 240-250 Schläge/min. Solange die Leitungskapazität des AV-Knotens nicht erschöpft ist werden atriale Tachykardien 1:1 auf die Kammern übergeleitet. Ursächlich können abnorme Automatie, getriggerte Aktivität oder Reentry (Wiedereintritt) verantwortlich sein. Wenn die P-Wellen-Morphologie variiert, wird von einer multifokalen atrialen Tachykardie gesprochen. 

Eine Sonderform der atrial Tachykardie ist die Sinusknoten-Reentry-Tachykardie und die inadäquate Sinustachykardie, deren Ursprung im Bereich der Crista terminales in Abhängigkeit vom autonomen Tonus variiert. Basiert die atriale Tachykardie auf einem Makro-Reentry, wird von Vorhofflattern gesprochen. 

Fokale atriale Tachykardie

Jedem QRS-Komplex geht eine P-Welle voraus, deren Morphologie sich von der Morphologie bei Sinusrhythmus unterscheidet. Zu Beginn der Tachykardie lässt sich relativ oft  eine Verkürzung der PQ-Dauer feststellen (im Sinne einer Anpassung der AV-Leitung an die hohe Frequenz). Sie ist im weiteren Arrhythmieverlauf konstant. Oft lässt sich zu Beginn eine Frequenzzunahme und vor einer spontanen Terminierung eine Frequenzabnahme beobachten (so genanntes Warming-up und Cooling-down).

Die Ausrichtung der P-Welle im 12-Kanal-EKG gibt Auskunft über den Ursprung der Arrhythmie.  Besonders hilfreich bei der Arrhythmielokalisation haben sich die Ableitungen aVL und V1 erwiesen.

  • Eine positive P-Welle in V1 und negative P-Wellen in I und aVL sprechen für einen linksatrialen Ursprung der Arrhythmie.
  • Ist die P-Welle positiv in II, III und aVL, so spricht dies für einen rechtsatrialen Ursprung.

Bezüglich ausführlicherer Algorithmen anhand derer sich der Ursprung der Tachykardie im Detail abschätzen lässt, sei auf die spezielle Literatur verwiesen. 

Langzeit EKG Atriale Tachykardie

Abb.: Im Langzeit-EKG dokumentierter Beginn einer atrialen Tachykardie

Langzeit-EKG Herzratentrend

Abb.: Episoden atrialer Tachykardien im Herzratentrend (Langzeit-EKG). Die angegebene maximale Herzfrequenz bezieht die Tachykardie nicht mit ein. 

Atriale Tachykardien nach Katheterablation von Vorhofflimmern

Atriale Extrasystolen und Tachykardien sind die Auslöser (Trigger) von Vorhofflimmern. In vielen Fällen stammen diese Arrhythmien aus den Pulmonalvenen (sie entstehen dort, wo atriales Myokard in die Vene hineinragt).  Sie können Vorhofflimmern nicht nur auslösen, sondern auch unterhalten. Bei manchen Patienten dominieren solche häufigen atrialen Extrasystolen, Salven und Tachykarden, ohne das regelrechtes Vorhofflimmern zustande kommt (nachfolgende Abbildung). .

EKG Nicht-anhaltende atriale Tachykardien

Abb.: Nicht-anhaltende atriale Tachykardien, die nicht in diesem Fall, aber sonst oft mit der Auslösung von Vorhofflimmern assoziiert sind. Diese Rhythmusstörungen stammen oft aus den Pulmonalvenen und lassen sich durch eine Pulmonalvenenisolation wirksam behandeln. 

In etwa 20 - 30% der Fälle treten atriale Tachykardien auch nach einer Katheterablation von Vorhofflimmern auf. Oft sind sie ein vorübergehendes Phänomen, das langfristig wieder ausbleibt. Sie treten umso häufiger auf, je ausgedehnter die abladierenden Maßnahmen waren (insbesondere bei Katheterablation von persistierendem Vorhofflimmern und/oder mehreren Prozeduren). Nicht selten steht in solchen Fällen bei erneuten Ablationen nicht mehr das Vorhofflimmern, sondern die atriale Tachykardie, die in Zusammenhang mit einem durch die Ablation geschaffen neuen arrhythmogenen Substrat auftritt, im Vordergrund.  

EKG Anhaltende atriale Tachykardie P Welle

Abb.: 72-jähriger Patient mit einer atrialer Tachykardie (2:1 atrioventrikuläre Überleitung, Vorhoffrequenz 234/min, Kammerfrequenz 117/min) 6 Jahre nach einer Pulmonalveneninsolation wegen peristierenden Vorhofflimmerns. Zunächste könnte man meinen, dass Vorhofflimmern vorliegt, dadu sind aber die RR-Abstände zu regelmäßig. Die Identifikation von Vorhofaktionen (blaue Kreise) geling am besten in V1, wobei eine P-Welle zum Zeitpunkt der T-Welle auftritt. Da  zwischen den Vorhofaktionen eine isolelektrische Linie nachweisbar ist, handelt es sich um eine atriale Tachykardie und kein Vorhofflattern. Diagnostisch wegweisend ist auch der starre Rhythmus mit einer Frequenz, die nicht nur erhöht ist, sondern die auch fast jede Schwankung vermissen lässt. 

Multifokale atriale Tachykardie

Die Morphologie der P-Wellen variiert von Schlag-zu-Schlag. Solche Tachykardien neigen dazu in unaufhörlicher Form aufzutreten. Multifokale atriale Tachykardien müssen insbesondere gegenüber Vorhofflimmern abgegrenzt werden. Die Rhythmusstörung findet sich in erster Linie bei Patienten mit pulmonalen Erkrankungen. Eine elektrische Kardioversion ist oft nicht hilfreich. 

Differenzialdiagnosen

Bei einer fokalen atrialen Tachykardie kommen folgende Tachykardien als Differenzialdiagnosen in Frage: 

  • eine AV-Knoten-Reentry-Tachykardie,
  • eine AV-Reentry-Tachykardie (bei WPW-Syndrom oder einer lediglich retrograd leitenden akzessorischen Bahn) und
  • Vorhofflattern.

Wichtigste Kriterien für die Abgrenzung gegenüber diesen Tachykardieformen sind die Klinik (eher fortgeschrittenes Lebensalter, oft liegt begleitend eine strukturelle Herzerkrankung vor, durchgeführte Katheterablation von Vorhofflimmern) und ein PQ-Intervall, dass kürzer als das RP-Intervall ist. Bei einem AV-Block I. Grades hilft dieses Kriterium allerdings nicht weiter. Zur Abgrenzung gegenüber Vorhofflattern kann die Gabe von Adenosin sinnvoll sein. 

 

Die multifokale atriale Tachykardie wird manchmal mit Vorhofflimmern verwechselt. Hilfreich für die Abgrenzung gegenüber Vorhofflimmern ist das Vorhandensein isolektrischer Segmente zwischen den einzelnen, separierbaren Vorhofaktionen. 

Literatur (frei zugänglich im Internet)