Atrioventrikuläre Blockierungen

Die Leitungsstörung kann im AV-Knoten, im Bereich des His-Bündels oder der Tawara-Schenkel liegen. Oft liegen ursächlich degenerative Veränderungen zu Grunde, insbesondere bei älteren Menschen, oder es werden leitungsverzögernde Medikamente werden eingenommen (Antiarrhythmika, Digitalis, Calcium-Antagonisten etc.). Eher selten ist ein AV-Block schon bei der Geburt vorhanden (kongenitaler AV-Block, Inzidenz 1:20.000 Lebendgeburten) oder entwickelt sich im Zusammenhang mit einer familiären progressiv verlaufenden Erkrankung des Erregungsleitungssystems.  Die Prognose wird in erster Linie durch die zugrundeliegende Herzerkrankung bestimmt.

Höhergradige AV-Blockierungen sind ein häufiger Grund für eine Schrittmacher-Implantation. Bei etwa einem Viertel der Patienten mit einem kompletten AV-Block liegt die Leitungsstörung im AV-Knoten, bei den übrigen Patienten im Bereich des His-Bündels oder der Ventrikel. Beim angeborenen kompletten AV-Block  liegt die Leitungsstörung meistens im Bereich des AV-Knotens. Basierend auf der EKG-Manifestation kann in einem Teil der Fälle auf den Ort der Störung indirekt zurück geschlossen werden.

EKG

Die atrioventrikulären Blockierungen werden in Abhängigkeit vom elektrokardiographischen Befund eingeteilt in:

  • AV-Block I. Grades: lediglich Leitungsverzögerung ohne Block.
  • AV-Block II. Grades Typ I (Wenckebach): progressive Verlängerung des PQ-Intervalls bis zum Auftreten einer einmaligen AV-Blockierung.
  • AV-Block II. Grades Typ II (Mobitz): intermittierender Ausfall einer oder mehrerer QRS-Komplexe.
  • 2:1 AV-Block: konstantes 2:1 Überleitungsverhältnis
  • AV-Block III. Grades: vollständige Unterbrechung der antegraden Leitung über den AV-Knoten.

AV-Block I. Grades

Bei einem AV-Block I. Grades liegt kein eigentlicher "Block", sondern lediglich eine Leitungsverzögerung vor. Die PQ-Dauer ist auf >200 ms verlängert, alle P-Wellen werden übergeleitet. Bei hohem Vagotonus mit Bradykardie (z. B. bei Sportlern) wird oft erst dann vom einem AV-Block gesprochen, wenn die PQ-Intervalldauer 220 ms überschreitet. Bei einem AV-Block II. und III. Grades ist die atrioventrikuläre Leitung tatsächlich zeitweise oder gar permanent blockiert. 

Abb.: AV-Block I. Grades bei einer 86-jährigen Patienten. Registrierung des EKGs vor einer anstehenden Operation, kardiale Anamnese unauffällig. Keine Medikamente, die das PQ-Intervall verlängern. Die PQ-Intervalldauer ist mit 314 ms ausgesprochen lang (Herzfrequenz 57/min). 50 mm/s.

Abb.: 88-jähriger Patient. Trifaszikulärer Block (RSB, LAH, AV-Block I. Grades). Die Pfeile markieren P-Wellen. Die PQ-Intervalldauer beträgt 380 ms, so dass die P-Wellen gleichzeitig mit der T-Welle der vorausgehenden Aktion einfallen. Deshalb sind sie schwer zu erkennen. In solchen Situationen sollten alle 12 Ableitungen nach gut sichtbaren P-Wellen inspiziert werden.  In V2 ist die P-Welle relativ gut sichtbar. Die dritte Herzaktion von links (schwarzer Kasten) weist eine normal konfigurierte T-Welle auf. Die nachfolgenden T-Wellen (schwarze Kreise) sind durch zeitgleich einfallende P-Wellen deformiert.

 AV-Block II. Grades Typ I (Wenckebach)

Progressive Verlängerung des PQ-Intervalls bis zum Auftreten einer einmaligen Blockierung. Das erste PQ-Intervall nach einer Blockierung ist das kürzeste. Die nachfolgende Zunahme der PQ-Dauer ist am größten vom 1. zum 2. Schlag, die Folge ist eine konsekutive Abnahme der Dauer der RR-Intervalle. Wenkebach-Blockierungen finden sich häufig bei erhöhtem Vagotonus (bei Sportlern vielfach auch tagsüber, bei Herzgesunden oft nachts - als Zufallsbefund). 

Abb.: Typischer AV-Block II. Grades Typ I (Wenckebach). Das PQ-Intervall verlängert sich, die dritte P-Welle wird nicht auf die Kammern übergeleitet. 

2:1 AV-Block

Der 2:1-AV-Block wird oft als eine eigenständige Entität betrachtet. Meistens handelt es sich allerdings um eine Variante eines Wenckebach-Blocks (AV-Block II. Grades Typ I). In einem Teil der Fälle lässt sich zunächst eine Wenckebach-Periodik nachweisen, die dann in eine 2:1-Überleitung übergeht - oder umgekehrt, wie in der nachfolgenden Abbildung.  Bei längeren Phasen eines 2:1-Blocks liegt oft eine Leitungsstörung im AV-Knoten zugrunde. Eine solche Störung ist vor allem dann anzunehmen, wenn der Block bei Belastung (Ergometrie) nicht verschwindet oder erst unter Belastung auftritt. Der durch einen erhöhten Vagotonus bedingte 2:1 Block verschwindet bei Belastung (Beschleunigung der Leitung im AV-Knoten durch den unter Belastung erhöhten adrenergen Tonus).   

Bei einem 2:1 AV-Block Typ II (Mobitz) liegt die Leitungsstörung distal des His-Bündels (Abbildung unten); in der Regel finden sich beim selben Patienten keine Wenckebach-Periodiken. Die QRS-Komplexe sind oft schenkelblockartig verbreitert.

Abb: 2:1 AV-Block II. Grades Typ Wenckebach. Zunächst wird jede zweite P-Welle wird nicht auf die Kammern übergeleitet. Bei der 4. Periodik ist ein Wenckebach-Muster nachweisbar (PQ-Zunahme und Blockierung der dritten P-Welle). Damit kann angenommen werden, dass auch der vorausgehende 2:1 AV-Block im AV-Knoten lokalisiert ist.  

AV-Block II. Grades Typ II (Mobitz)

Intermittierender Ausfall einer oder mehrerer QRS-Komplexe (z. B. 3:1), konstantes, u. U. verlängertes PQ-Intervall, oft verbunden mit einer intraventrikulären Leitungsstörung (breiter QRS-Komplex). Die Blockade liegt distal des AV-Knotens

Abb.: AV-Block II. Grades, Typ II (Mobitz). Welche Blockform beim Beginn der Registrierung (der ersten Aktion von links) vorliegt ist offen, es folgt eine 2:1 Überleitung, dann eine 1:1-Überleitung, die von einer 3:1-Überleitung gefolgt wird. Zum Schluss findet sich wieder eine 1:1 Überleitung.  

AV-Block III. Grades

Es liegt eine vollständige Unterbrechung der antegraden Leitung über den AV-Knoten vor. Es resultiert entweder eine Asystolie oder es tritt ein junktionaler bzw. ventrikulärer Ersatzrhythmus auf. Bei Letzterem sind die QRS-Komplexe verbreitert. Die Vorhöfe sind normal schnell oder, als Folge einer Aktivierung des Sympathikus, etwas schneller als normal.

Abb.: AV-Block III. Grades. Die Vorhöfe schlagen regelmäßig, ebenso die Kammern. Die Vorhoffrequenz ist höher. Die Regelmäßigkeit beider Rhythmuen ist ein wichtiges Kriterium. Bei einem unregelmäßigen Kammerrhythmus kann eine intermittierende Überleitung mittels Oberflächen-EKGs nicht ausgeschlossen werden. 

Abb.: AV-Block III. Grades. Die Frequenz des Vorhofs liegt bei 100/min, die der Kammern (bei einem junktionalen Ersatzrhythmus mit Rechtsschenkelbock) bei etwa 30/min. Ableitungen V1-V3. 25 mm/s.

Differenzialdiagnose

Sehr frühzeitig einfallende, nicht auf die Kammern übergeleitete atriale Extrasystolen können das Bild eins 2:1-AV-Blocks vortäuschen. Es gilt, die sich manchmal mit der vorausgehenden T-Welle überlagernden P-Wellen zu identifizieren.

Literatur (frei zugänglich im Internet)