Belastungs-EKG

Ein wichtiger Zweck des Belastungs-EKGs ist die Aufdeckung koronarer Durchblutungsstörungen (Ischämie unter Belastung). In Deutschland wird meistens eine Fahrrad-Belastung durchgeführt. Die Untersuchung erfolgt in sitzender oder halbsitzender Position.

Physiologische Veränderungen des EKGs unter Belastung

Unter Belastung resultiert eine Frequenzzunahme, die u. a. abhängig vom Ausmaß der Belastung und vom körperlichen Trainingszustand ist. Auch das Alter spielt eine Rolle. Die Soll-Herzfrequenz wird im Alltag vereinfacht nach der Formel 200 minus Lebensalter berechnet. Die Soll-Belastung in Watt kann aus Tabellen abgelesen werden.

Parallel zur Frequenzzunahme resultiert eine Verkürzung der Dauer des PQ-Intervalls und der QT-Intervalldauer. Wegen einer belastungsabhängigen Senkung des J-Punktes (am Ende des QRS-Komplexes) zeigen die ST-Strecken in den Brustwandableitungen einen aszendierenden Verlauf. Die T-Wellen werden unter Belastung flacher.

EKG Belastung Aszendierende ST-Strecken

Abb.: Physiologische EKG-Veränderungen unter körperlicher Belastung. Die Frequenz steigt in Abhängigkeit vom Alter, dem Geschlecht, dem Trainingszustand, der funktionellen Integrität des Sinusknoten und einer ggf. vorhandenen Medikation (Betablocker senken die Herzfrequenz, schon bei relativ niedrigen Dosierungen resultiert ein verminderter Frequenzanstieg unter Belastung). In Ruhe liegt der J-Punkt auf der Höhe der isolelektrischen Linie. Bei Belastung kommt es zu einer physiologischen Senkung des J-Punktes und von diesem Punkt ausgehenden aszendierenden ST-Strecken.

EKG bei Belastungs-induzierten Ischämien

Charakteristisches Zeichen der eindeutigen belastungsinduzierten Ischämie ist die ST-Senkung in den linkspräkordialen Brustwandableitungen, die folgende Bedingungen erfüllen muss, um als Ischämiezeichen gewertet werden zu können:

  • eine horizontal oder deszendierend verlaufende ST-Strecke und
  • eine noch 80 ms nach dem J-Punkt vorhandene ST-Senkung > 1 mm bei aszendierendem Verlauf der ST-Strecke.

Bei der Interpretation der Befunde müssen folgende Aspekte beachtet werden.

  • Die genannten Ischämiekriterien gelten nur unter der Voraussetzung, dass die ST-Strecken unter Ruhe- bzw. Ausgangsbedingungen normal sind.
  • Aufgrund der Ableitungen, in denen diese Veränderungen zeigen, kann nicht auf das betroffene Koronargefäß bzw. Perfusionsareal zurückgeschlossen werden! 
  • Am aussagekräftigsten sind Ischämiezeichen in den linkspräkordialen Ableitungen. Treten sie in anderen Ableitungen ist die diagnostische Wertigkeit geringer. 

Horizontale oder deszendierend verlaufende ST-Streckensenkung

Eine horizontale oder deszendierend verlaufende ST-Streckensenkung in den Brustwandableitungen von > 0,1 mV gilt bei Männern als wahrscheinlich, eine solche > 0,2 mV als sicher pathologisch. Bei Frauen wird eine eindeutige ST-Senkung > 0,2 mV als pathologisches Kriterium gefordert.

Das Auftreten einer Ischämiereaktion in einer bestimmten Ableitung erlaubt keinen Rückschluss auf die Zuordnung zu einem Koronargefäß. Eine ST-Senkung nur in den inferioren Ableitungen (III, aVF) reicht zur Diagnose einer Ischämiereaktion nicht aus.

EKG Belastung Horizontale ST-Streckensenkung

Abb.: "Ischämische" ST-Streckenveränderung unter Belastung (unauffällige ST-Strecke unter Ruhebedingungen). Der J-Punkt ist deutlich gesenkt, die nachfolgende ST-Strecke verläuft fast horizontal,um etwas 0,5 mV gesenkt.

Verzögert aszendierend verlaufende ST-Strecken

Der Stellenwert der träge ansteigenden ST-Strecke zur Ischämiediagnostik wird unterschiedlich bewertet. Eine träge aszendierend verlaufende ST-Strecke gilt als pathologisch, wenn der J-Punkt um 0,1 mV abgesenkt und die Steigung unter 1 mV/s liegt. Andere Kriterien sind eine Senkung der (aszendierend) verlaufenden ST-Strecke um 0,1 – 0,2 mV 80 ms nach dem J-Punkt (entsprechend 2 kleine Kästchen bei 25 mm/s und 4 kleine Kästchen bei 50 mm/s). Allerdings führt die Berücksichtigung dieses Kriteriums zu einer erhöhten Sensitivität und verminderten Spezifität; es resultieren mehr falsch positive Befunde.

Weitere Befunde

Es gibt weitere Befunde, die interpretiert werden müssen, die aber nicht die diagnostische Aussagekraft, wie die oben aufgeführten Kriterien, besitzen.

ST-Senkung, die im Laufe der Belastung wieder rückläufig ist

Eine ST-Senkung, die im Laufe der Belastung wieder rückläufig ist, weist auf ein so genanntes Durchgangsphänomen
hin ("Walk-Through-Angina") und wird als Koronarspasmus gewertet.

ST-Senkung in der Erholungsphase

Die ST-Senkung in der Erholungsphase kann auf eine bedeutsame Koronarstenose hinweisen und sollte möglichst rasch abgeklärt werden, da die Prognose in diesem Fall beeinträchtigt sein kann.

ST-Streckenhebung

Eine ST-Streckenhebung von >0,1 mV in den Brustwandableitungen gilt als pathologisch. Ist kein Infarkt vorausgegangen, weist eine solche Hebung entweder auf einen Spasmus oder auf eine proximale RIVA-Stenose hin. Nach einem abgelaufenen Infarkt  spricht eine solche Hebung für eine regionale Wandbewegungsstörung bzw. ein Aneurysma.

Änderungen der R-Amplitude

Änderungen der R-Amplitude und der T-Welle sind keine spezifischen Ischämiekriterien. Weder das Auftreten negativer T-Wellen noch das Aufrichten von negativen T-Wellen (Positivierung) sind als Ischämiehinweis ausreichend zuverlässig.

Änderungen der T-Welle

Änderungen der R-Amplitude und der T-Welle sind keine spezifischen Ischämiekriterien. Weder das Auftreten negativer T-Wellen noch das Aufrichten von negativen T-Wellen (Positivierung) sind als Ischämiehinweis ausreichend zuverlässig.

Auftreten einer Schenkelblockierung

Das Auftreten eines Schenkelblocks während Belastung ist ein möglicher Hinweis auf eine koronare Herzkrankheit oder eine anderweitige strukturelle Herzerkrankung, eine weitere Abklärung ist erforderlich. 

AV-Überleitungsstörungen

Belastungsinduzierte AV-Überleitungsstörungen sind selten. Eine weitere Abklärung der Grundkrankheit ist erforderlich. Bei jüngeren Patienten ist auch an eine entzündliche Genese zu denken.

Ischämiediagnostik mittels Belastungs-EKG bei Schenkelblockierungen

Landläufig wird oft angenommen, dass eine ischämiediagnostik mittels Belastungs-EKG bei Schenkelblockierung nicht möglich ist. Die trifft auf den Linksschenkelblock, nicht aber auf den Rechtsschenkelblock zu.

Literatur (frei zugänglich im Internet)

Inhalt     Ischämie- und Infarktdiagnostik:     Infarkt     Belastungs-EKG