Kompletter und inkompletter Linksschenkelblock

Unter einem kompletten Linksschenkelblock wird eine Blockierung oder starke Verzögerung der Erregungsleitung im linken Tawara-Schenkel verstanden. Welche Form der Störung vorliegt, kann mittels EKG nicht eindeutig unterschieden werden.

Folge der Leitungsstörung und gleichzeitig dominierender EKG-Befund ist eine Verbreiterung des QRS-Komplexes auf mindestens 120 ms. Bei Kindern im Alter von 4 bis 16 Jahren gilt als unterer Grenzwert 100 ms, bei kleineren Kindern (<4 Jahre) 90 ms. Sie kommt zustande, weil die Kammern in dieser Situation nacheinander erregt werden. Ohne eine Überschreitung dieses Grenzwertes darf die Diagnose kompletter Schenkelblock nicht gestellt werden. Von inkompletten Schenkelblockierungen wird gesprochen, wenn die QRS-Verbreiterung geringer ausgeprägt ist (110 bis 119 ms)  und gleichzeitig die Umschlagspunkte in typischen Ableitungen verzögert auftreten.

 

Die nachfolgende Abbildung  zeigt schematisch, welche Formen von Blockierungen zum Bild des kompletten Linksschenkelblocks führen können.

 

Kompletter Linksschenkelblock mit Blockierung des linken Tawara-Schenkels vor der Aufteilung in die beiden großen Faszikel (prädivisionaler Linksschenkelblock).

 

Kompletter Linksschenkelblock mit intaktem linken Hauptschenkel und Blockierung des anterioren und posterioren Faszikels (postdivisionaler Linksschenkelblock).


EKG bei einem kompletten Linksschenkelblock

Bei einer Blockierung des linken Tawara-Schenkels wird das Septum nicht, wie normalerweise von links nach rechts, sondern von rechts nach links erregt. Die deshalb frühe Erregung der rechtsseitigen Septumanteile und des rechten vorderen Papillarmuskels führt zu kleinen R-Zacken in V1-V3. Die dann erfolgende Erregung der inferioren und lateralen Anteile des linken Ventrikels führen zu einer Abweichung Vektors nach links hinten oben mit einem abrupten dominieren hoher, plumper R-Zacken ab V3/4. Entsprechend der starken Vektorabweichung resultieren rechtspräkordial tiefe S-Zacken. Die Repolarisation verläuft nicht auf dem gleichen Weg zurück, sondern von hinten nach vorne. Deshalb ist der ST-Streckenverlauf in den linkspräkordialen Ableitungen negativ. Dies führt dazu, dass die klassischen Kriterien der Ischämiediagnostik in den Brustwandableitungen bei Linksschenkelblock nicht angewendet werden dürfen.

Folgende Kriterien sprechen für einen kompletten Linksschenkelblock

  • eine Verbreiterung der QRS-Dauer, die 120 ms überschreitet,
  • breite und plumpe R-Zacken linkspräkordial (das Intervall vom Beginn von R bis zur größten Negativitätsbewegung in V6 beträgt mindestens 60 ms = Verspätung des oberen Umschlagpunktes in V6), 
  • Diskordanz von QRS und ST-Strecke und T-Welle sowie
  • fehlende Q-Zacken in I und V5/6

Vor kurzem wurden erweiterte Kriterien für einen Linksschenkelblock vorgeschlagen. Ziel ist, den tatsächlichen (striktem) Linksschenkelblock von Veränderungen des QRS-Komplexes aufgrund einer linksventrikulären Hypertrophie abzugrenzen. Nach Strauss (Nikoo et al. 2013) ergeben sich folgende Kriterien für einen tatsächlichen Linksschenkelblock:

  • eine Verbreiterung der QRS-Dauer, die 140 ms bei Männern und 130 ms bei Frauen überschreitet,
  • ein QS- oder rS-Komplex in V1 und 
  • ein Kerbung (in mittleren Anteilen des QRS-Komplexes) oder ein verzögerter R-Anstieg (engl. slurring) in mindestens zwei der folgenden Ableitungen: I, aVL, V1, V2, V5 und V6. 

Abb.: Kompletter Linksschenkelblock bei dilatativer Kardiomyopathie (66-jähriger Mann, EF 37 %). Als Hinweis auf einen tatsächlichen Linksschenkelblock (nach Strauss) finden sich QRS-Kerbungen in I und aVL. Extremitätenableitungen. 50 mm/s.

Abb.: Kompletter Linksschenkelblock bei dilatativer Kardiomyopathie. Patient wie oben. Als Hinweis auf einen tatsächlichen Linksschenkelblock (nach Strauss) finden sich QRS-Kerbungen in V5 und V6. Brustwandableitungen. 50 mm/s.

Abb.: 44-jähriger Frau mit einem kompletten Linksschenkelblock bei dilatativer Kardiomyopathie. Auch die Kriterien des strikten Linksschenkelblocks sind erfüllt (QRS-Breite >130 ms, QRS-Kerbungen in I, aVL, V1, V2, V5 und V6, verspäteter (80 ms) oberer Umschlagspunkt in V6). Der EKG-interne Befund verunsichert (und irrt), in dem er den Linksschenkelblock als „fraglich“ charakterisiert. Die aufgeführten Hypertrophie-Indizes sind in dieser Situation nicht anwendbar.

 

Abb.: Kompletter Linksschenkelblock bei einem 39-jährigen Patienten mit Z. n. operativer Myektomie bei hypertropher Kardiomyopathie. Als Zeichen des tatsächlichen Schenkelblocks findet sich eine QRS-Kerbung in den Ableitungen I und aVL. Bei verlangsamter Registriergeschwindigkeit (50 ms) waren QRS-Kerbungen auch in V5 und V6 sichtbar. Der Schenkelblock ist durch die Operation verursacht. Ein Linksschenkelblock nach Myektomie findet sich in 30 - 50% der Fälle.  25 mm/s.

Abb.: 70-jähriger Patient mit schwerer koronarer 3-Gefäß-Erkrankung und Zustand nach einem ausgedehnten Vorderwandinfarkt. Kompletter Linksschenkelblock. QRS-Kerbungen in I, aVL sowie V5 und V6. Die relativ hohen R-Zacken in V2 und V3 könnten Folge einer ausgedehnten septalen Narbe sein (die Depolarisation des rechten Ventrikels stellt sich deshalb deutlicher dar). Zusätzlich Niedervoltage

Klinische Bedeutung

Bei Linksschenkelblock findet sich eher selten bei einem ein ansonsten normales Herzen. In über 90 % liegen fortgeschrittene chronische Herzerkrankungen vor, die dann auch die Prognose bestimmen. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung korreliert die Dauer des QRS-Komplexes bei Linksschenkelblock mit der Prognose. Ggf. zusätzlich vorhandenen Fragmentierungen des QRS-Komplexes sind ebenfalls prognostisch bedeutsam. Häufig liegt ein Linkstyp vor. Ein überdrehter Linkstyp deutet auf eine bedeutsame myokardiale Schädigung hin und wird als prognostisch ungünstig angesehen. Ein Normaltyp scheint mit einer günstigeren Prognose einher zu gehen.

Bein einem Linksschenkelblock resultiert eine asynchrone Erregung der Kammern. Die Resynchronisationstherapie strebt an, diese zu beheben und damit die Hämodynamik zu verbessern. Bei Vorliegen eines tatsächlichen Linksschenkelblocks scheint das Verfahren besonders wirksam zu sein. 

EKG bei einem inkompletten Linksschenkelblock

Ein inkompletter Linksschenkelblock wird oft übersehen, er ist aber auch (z. B. im Vergleich zum inkompletten Rechtsschenkelblock) eher selten. 

EKG

Folgende Kriterien sprechen für einen inkompletten Linksschenkelblock:

  • eine QRS-Breite im Bereich von 110 bis 120 ms (mit einem Intervall vom Beginn von R bis zur größten Negativitätsbewegung in V4 bis V6 von mindestens 60 ms = Verspätung des oberen Umschlagpunktes), 
  • und das Vorliegen eines Musters wie bei linksventrikulärer Hypertrophie mit fehlenden Q-Zacken in I und V5/6.

Klinische Bedeutung

Der inkomplette Linksschenkelblock ist meistens Ausdruck einer chronischen linksventrikulären Belastung (z. B. bei langjähriger arterieller Hypertonie). Die Prognose wird von der kardialen Grunderkrankung bestimmt.

Literatur