Vorhofflattern

Atriale Makro-Reentry-Tachykardie, die auf einer regelmäßigen und gleichförmigen Vorhofaktivierung mit identischer P- bzw. Flatterwellenmorphologie (meistens mit Fehlen einer regelrechten isoelektrischen Linie) basiert. Die Vorhoffrequenz beträgt zwischen ca. 250 und 350 Schlägen/min. Die Abgrenzung gegenüber atrialen Tachykardien erfolgt basierend auf der Frequenz und dem Mechanismus. Typisches isthmusabhängiges Vorhofflattern ist die häufigste Form von Vorhofflattern. Es ist seltener als Vorhofflimmern. Die Prävalenz bei hospitalisierten Patienten wird mit 0,4-1,2% angegeben. 

EKG

Gewöhnlicher Typ (Typ I): Die typischen negativen, sägezahnartigen Flatterwellen sind am besten in Ableitung II, III und aVF zu erkennen. Ihre Frequenz schwankt zwischen ca. 250 - 300 Schlägen/min, unter medikamentöser Therapie kann sie niedriger liegen. Oft fehlt eine eigentliche isoelektrische Linie. Die QRS-Komplexe sind in der Regel schmal, bei hoher Überleitungsfrequenz kann eine aberrierende Leitung mit entsprechender schenkelblockartiger Deformierung der QRS-Komplexe (meistens rechtsschenkelblockartig) auftreten.

Ungewöhnlicher Typ: Die Frequenz der typischerweise in den inferioren Ableitungen positiven Flatterwellen ist höher (250 - 450 Schläge/min) als beim gewöhnlichen Typ. 

EKG Gewöhnliches Vorhofflattern

Abb.: Gewöhnliches Vorhofflattern mit 2:1 atrioventrikulärer Überleitung. Dass es sich um Vorhofflattern handelt, ist anhand der Sägezahn-artigen Konfiguration der Vorhofaktionen gut zu erkennen. 

EKG Vorhofflattern Adenosin

Abb.: Dass es sich in diesem Beispiel um Vorhofflattern mit 2:1 atrioventrikulärer Überleitung handelt, ist nicht einfach zu erkennen. Es könnte auch eine supraventrikuläre Tachykardie vorliegen. Deshalb wurde Adenosin gegeben, das einen AV-Blockierung induziert - die Vorhofaktionen sind jetzt eindeutig erkennbar. 

EKG Vorhofflimmern Vor Flecainid
EKG Vorhofflattern Unter Flecainid

Abb.: Bei etwa 5-10% der Patienten, die zur Prophylaxe von Vorhofflimmern mit Klasse I-Antiarrhythmika behandelt werden, kommt es durch die leitungsverzögernden Effekte des Antiarrhythmikums zu Vorhofflattern. In diesem Beispiel unter Flecainid (200 mg/Tag). 

Abschätzung der Erregungsablaufs anhand des EKGs

Anhand der Flatterwellen-Konfiguration im 12-Kanal-EKG spiegelt den Erregungsablauf wider. Darüber hinaus kann bestimmt werden, ob die Rhythmusstörung im rechten oder linken Vorhof entsteht. Dies hilft bei der Therapieplanung. Die Katheterablation von gewöhnlichem Vorhofflattern ist eine relativ einfache Prozedur mit hoher Erfolgsrate. Die Ablation von atpypischem Vorhofflattern erfolgt oft linksatrial, ist komplexer und weist eine niedrigere Erfolgsrate auf.

Abb.: Gewöhnliches Vorhofflattern (Richtung gegen den Uhrzeigersinn). In der inferioren Ableitungen (II, III, aVL) zeit sich die typische sägezahnartige Flatterwellenkonfiguration (Pfeile). In V1 zunächst isoelektrischer Verlauf, der späte Anteil der Vorhaktion ist positiv (Stern). Die isoelektrischen Anteile werden nach linkspräkordial hin zunehmend negativ (Pfeile).

EG Atypisches Vorhofflattern

Abb.: Atypisches Vorhofflattern. Die Flatterwellen sind überwiegend positiv (Pfeile), in Ableitung I und aVL sind sie negativ. Dies weist auf einen linksatrialen Ursprung hin. 50 mm/s.

Differenzialdiagnosen

Gewöhnliches Vorhofflattern muss gegenüber ungewöhnlichem Vorhofflattern abgegrenzt werde, da sich unterschiedliche Therapieoptionen ergeben. Bei gewöhnlichem Vorhofflattern, das nicht auf eine temporäre Ursache zurückzuführen ist, ist die Katheterablation Therapie der Wahl. Die Ablation von ungewöhnlichem Vorhofflattern ist komplexer, von daher wird oft zunächst eine medikamentöse Therapie versucht. Vorhofflattern muss auch gegenüber Vorhofflimmern abgegrenzt werden. 

Literatur (frei zugänglich im Internet)