Kardiale Resynchronisationstherapie

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT, cardiac resynchronization therapy) ist eine wirksame und etablierte Therapie bei Patienten mit milder und fortgeschrittener Herzinsuffizienz. Voraussetzung für den Einsatz des Verfahrens ist das Vorliegen einer bedeutsamen kardialen Leitungsstörung, die sich im EKG als eine Verlängerung der Dauer des QRS-Komplexes (> 130 ms) widerspiegelt. Am meisten profitieren Patienten mit einer QRS-Dauer von mehr als 150 ms und einem Linksschenkelblock. Hierbei kommt es nicht nur zu einer Leitungsverzögerung, sondern auch zu einem veränderten Kontraktionsablauf. Die Resynchronisationstherapie strebt an, diesen durch eine bi- oder linksventrikuläre Stimulation zu normalisieren und damit die systolische Funktion des Herzens zu verbessern. Gleichzeitig wird durch eine atriale Stimulation die atrioventrikuläre Überleitung optimiert.

Die Sonden werden im rechten Vorhof, in der rechten Kammer und im Koronarsinus platziert (bevorzugt in einer posterolateralen Vene). Über die Platzierung im Koronarvenensystem kann linksventrikulär (!) stimuliert werden.  

EKG

Das EKG-Bild bei effektiver Resynchronisationstherapie hängt von der QRS-Morphologie bei Sinusrhythmus und den Positionen der Ventrikelsonden ab. Linksventrikulär wird eine posterolaterale Simulation bevorzugt. Die QRS-Dauer bei biventrikulärer Stimulation liegt meist um 160 ms. Ein positives R in V1 weist auf die linksventrikuläre Stimulation hin. Ist V1 bei Stimulation negativ, kann dies mehrere Ursachen haben, u. a. eine Dislokation der linksventrikulären Sonde.

Die nachfolgenden Beispiele zeigen eine alleinige rechtsventrikuläre Stimulation, eine alleinige Stimulation links sowie das EKG bei biventrikulärer Stimulation. Patienten mit Resynchronisationstherapie müssen im Langzeitverlauf sorgfältig kontrolliert werden. Dies gilt nicht nur hinsichtlich der Überprüfung der Schrittmacherfunktion, sondern auch der Überwachung des spontanen Krankheitsverlaufs. 

EKG Vor CRT 12 Kanal EKG

Abb.: 12-Kanal-EKG einer 81-jährigen Patientin mit schwerer hypertensiver Herzerkrankung (linksventrikuläre Ejektionsfraktion 28 %, NYHA II-IV). Die QRS-Dauer beträgt 140 ms. Der Grundrhythmus ist Vorhofflimmern. Es wurde entschieden, einen CRT-Schrittmacher (ohne Defibrillatorfunktion) zu implantieren. 

EKG Unipolare RV Stimulation

Abb.:  Patientin wie oben. Alleinige rechtsventrikuläre Stimulation (die Rechtsabweichung der Herzachse und die linksschenkelblockartige QRS-Morphologie spiegeln die midseptale Platzierung der Sonde wider). 

EKG Bipolare Linksventrikuläre Stimulation

Abb.:  Patientin wie oben. Alleinige linksventrikuläre Stimulation (die rechtsschenkelblockartige QRS-Morphologie spiegelt die Platzierung der Sonde in einer posterolateralen Vene wider). 

EKG CRT Biventrikuläre Stimulation

Abb.:  Patientin wie oben. Biventrikuläre Stimulation (es sind zwei kurz aufeinander folgende Stimulationsartefakte sichtbar). Der QRS-Komplex ist mit 148 ms schmaler als bei alleiniger rechtsventrikulärer bzw. linksventrikulärer Stimulation. 

 

Links: 56-jähriger Patient mit dilatativer Kardiomyopathie. Röntgen-Thorax mit Herzvergrößerung und CRT-Aggregat (und Elektroden).

Mitte: Brustwand-EKGs ohne Stimulation (Linksschenkelblock).

Rechts: EKG bei biventrikulärer Stimulation. Der QRS-Komplex bei Stimulation ist deutlich schmaler als bei Sinusrhythmus.

EKG CRT Biventrikuläre Stimulation Extremitätenableitungen
EKG CRT Biventrikuläre Stimulation Brustwandableitungen

 Literatur (frei zugänglich im Internet)

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