Faszikuläre Blockierungen

Bei den faszikuläre Blockierungen lassen sich elektrokardiographisch

Liegen faszikuläre Blockierungen zusammen mit einer Schenkelblockierung vor, wird von einem bifaszikulären Block gesprochen. Bei einem trifaszikulären Block liegt zusätztlich eine Verzögerung der atrioventrikulären Überleitung vor (im AV-Knoten oder His-Bündel). 

Linksanteriorer Faszikelblock

Der linksanteriore Schenkel versorgt vorn links oben gelegene Septumanteile und anterolaterale Anteile der freien Vorderwand, die LV-Vorderwand wird damit spät erregt, der Hauptvektor geht zunächst nach links oben. Zu Repolarisationsstörungen und Verbreiterungen des QRS-Komplexes kommt es nicht. Die früher häufig genutzte Bezeichnung "Hemiblock" stammt von Rosenbaum. Internationaler Standard ist die Bezeichnung "faszikulärer Block".

EKG

Die EKG-Kriterien für der Stellung der Diagnose linksanteriorer faszikulärer Block sind:

  • eine Abweichung der elektrischen QRS-Achse nach links (-45° bis -90°),
  • ein qR-Muster in Ableitung aVL,
  • eine Intervall vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Maximum von R in aVL von mindestens 45 ms und
  • eine QRS-Dauer von weniger als 120 ms.

Der R-Zuwachs ein den Brustwänden ist sehr langsam, der R/S-Umschlag ist nach links verschoben oder wird gar nicht erreicht. 

LAH: 59-jähriger Patient mit linksanteriorem faszikulären Block. Linksabweichung der Herzachse. Persistenz der R-Zacken bis V6 mit Verschiebung des R/S-Umschlages weit nach links. . 

Klinische Bedeutung

Der linksanteriore Faszikelblock ist relativ häufig und besitzt allein keien pathologische Bedeutung. Er findet sich aber gehäuft bei Erkrankungen, die mit einer linksventrikulären Belastung einhergehen (arterielle Hypertonie, koronare Herzerkrankung). 

Linksposteriorer Faszikelblock

Der Linksposteriore Schenkel versorgt die dorsobasalen Teile des Septums und der Hinter- und Unterwand des LV. Die Erregung wendet sich beim linksposterioren Faszikelblock zunächst den vom linksanterioren Schenkel versorgten Myokardanteilen zu (Hauptvektor insgesamt nach rechts unten) und wendet sich erst dann nach dorsobasal.

EKG

Die EKG-Kriterien für der Stellung der Diagnose linkposteriorer faszikulärer Block sind:

  • eine Abweichung der elektrischen QRS-Achse nach rechts (>090°) 
  • ein rS-Muster in Ableitung I und aVL,
  • ein qR-Muster in Ableitung III und aVF und
  • eine QRS-Dauer von weniger als 120 ms.

Die  Ausrichtung der R-Zacken ist Folge der Erregungsausbreitung nach rechts und unten. Dies erklärt ebenfalls die relativ hohen R-Zacken rechtspräkordial (V1-V3). Der R/S-Umschlag ist nach rechts verschoben. Von einem "reinen" linksposterioren Faszikelblock sollte nur gesprochen werden, wenn eine rechtsventrikuläre Belastung ausgeschlossen ist.

Abb.: 72-jähriger Patient mit einem linksposterioren Faszikelblock, einem kompletten Rechtsschenkelblock  und einem verlängerten PQ-Intervall (so genannter inkompletter trifaszikulärer Block). 

Differenzialdiagnosen

Zu den Differenzialdiagnosen gehören in erster Linie die rechtsventrikuläre Hypertrophie. Meistens ist diese Blockform heute ein Zeichen für eine unspezifische chronische Myokardbelastung . 

Klinische Bedeutung

Der linksposteriore Faszikelblock ist selten. Möglicherweis deshalb, weil diese Region besser von den Koronararterien perfundiert wird. Prognose bestimmend ist die zugrunde liegende kardiale Erkrankung. Tabelle # führt wichtige Differenzialdiagnosen auf.

Bifaszikulärer Block

Von einem bifaszikulären Block wird gesprochen, wenn zusätzlich zu einem Rechtsschenkelblock ein linksanteriorer oder linksposteriorer Faszikelblock vorliegt. Die Diagnose ergibt sich aus der Kombination der für jedes Blockbild aufgeführten Kriterien.

EKG

Es finden sich Zeichen der kompletten Schenkelblockierung und/oder eine faszikuläre Blockierung oder eine atrioventrikuläre Leitungsstörung in Kombination. 

Klinische Bedeutung

Oft liegen ein fortgeschrittenes Alter und strukturelle Herzerkrankungen vor. Ein Voranschreiten zu einem kompletten Block ist eher selten. Treten Synkopen auf, sollte daran gedacht werden, dass diese nicht unbedingt durch eine intermittierend auftretende komplette Blockierung, sondern auch durch ventrikuläre Tachyarrhythmien bedingt sein kann. Eine sorgfältige Aufarbeitung des kardialen Status ist notwendig.

Trifaszikulärer Block

Von einem trifaszikulären Block wird gesprochen, wenn zusätzlich zu einem Rechtsschenkelblock und einem Faszikelblock ein AV-Block I. Grades vorliegt. 

EKG

Beim inkompletten trifaszikulären Block finden sich Zeichen der kompletten Schenkelblockierung (Rechtsschenkelblock), einer faszikuläre Blockierung (entweder linksanteriorer oder linksposteriorer Faszikelblock) und eine atrioventrikuläre Leitungsstörung (AV-Block I. Grades) in Kombination. Bei kompletten trifaszikulären Block liegt ein kompletter AV-Block vor. 

Abb.: 88-jähriger Patient. Trifaszikulärer Block (RSB, LAH und AV-Block I. Grades). Die Dauer des PQ-Intervalls beträgt 380 ms. Es kann angenommen werden, dass der Block im AV-Knoten liegt. Bei der His-Bündel-Elektrokardiographie ergab sich ein HV-Intervall von 95 ms, d. h. zusätzlich eine Leitungsstörung distal des AV-Knotens.

Klinische Bedeutung

Siehe bifaszikulärer Block. 

Literatur (frei zugänglioch im Internet)