Myokardinfarkt

In Zusammenhang mit der elektrokardiographischen Manifestation eines Myokardinfarktes ergeben sich verschiedene EKG-Vektoren, denen unterschiedliche Zustände bzw. Veränderungen zugrunde liegen. 

  • Die den akuten Verschluss einer epikardialen Koronararterie widerspiegelnde ST-Streckenhebung liegt ein Vektor zugrunde, der auf die Infarktregion hinzielt.
  • Der im Rahmen der Nekroseentwicklung (dem Auftreten von Q-Zacken) nachweisbaren Vektoren sind vom Infarktareal weggerichtet.
  • Auch die Vektoren bei einer "chronischen" Ischämie auftretenden Veränderungen (negative und symmetrische T-Welle) sind von betroffenen Areal weggerichtet.

Die räumliche Ausrichtung dieser Vektoren bildet den Ausgangspunkt für eine Lokalisationsdiagnostik beim akuten und chronischen Myokardinfarkt. 

Kriterien für Infarkt-bedingten EKG-Veränderungen

Es gelten die nachfolgend aufgeführten Kriterien bzw. Grenzwerte für Infarkt-bedingte EKG-Veränderungen. Beachtet werden muss, dass ihre Nicht-Erfüllung nicht mit dem Ausschluss eines Infarktes gleichgesetzt werden darf. Auf der anderen Seite korrelieren das Ausmaß der ST-Streckenhebung und dessen Ausbreitung in nebeneinander liegenden Ableitungen positiv mit der Infarktgröße. 

ST-Streckenhebung

Neue ST-Streckenhebung (am J-Punkt) in zwei zusammengehörigen Ableitungen:

  • ≥ 0,1 mm (mV) in allen Ableitungen – abgesehen von V2-V3 – bei Männern und Frauen,
  • in den Ableitungen V2-V3 ≥ 0,2 mm (mV) für Männer ≥ 40 Jahre bzw. ≥ 0,25 mm (mV) für Männer < 40 Jahre,
  • in Ableitungen V2-V3 ≥ 0,15 mm (mV) für Frauen jeden Alters.

ST-Streckensenkungen und Veränderungen der T-Welle

Zu den charaktersitischen ST-Streckensenkungen und Veränderungen der T-Welle gehören:

  • neu aufgetretene horizontale oder deszendierende ST-Streckensenkung ≥ 0,05 mm (mV) in zwei zusammengehörigen Ableitungen oder
  • eine T-Wellen-Inversion ≥ 0,1 mm (mV) in zwei zusammengehörigen Ableitungen mit gleichzeitig vorhandener deutlich positiver R-Zacke oder R/S-Verhältnis > 1.

Q- Zacken und QS-Komplexe

 Q-Zacken und QS-Komplexe sind Zeichen des abgelaufenen Myokardinfarktes, wenn sie sich folgendermaßen darstellen:

  • Q-Zacke in den Ableitungen V2-V3 ≥ 20 ms oder QS-Komplex in V2 und V3 oder
  • Q-Zacke > 30 ms und ≥ 0,1 mm (mV) Tiefe oder QS-Komplex in den Ableitungen I, II, aVL, aVF, oder V4-V6 in mindestens zwei Ableitungen, die einer gemeinsamen Ableitungsgruppe zuzuordnen sind (I, aVL; V1-V6; II, III, aVF) oder
  • R-Zacke > 40 ms in V1-V2 und R/S ≥ 1 mit konkordant positiver T-Welle.

Infarktstadien

Im EKG lassen sich mehrere Infarktstadien unterscheiden, die besondere elektrophysiologsiche Zustände der Infarktentstehung und -ausdehnung wiederspiegeln.

Akutes Stadium

Es resultieren initial hochamplitude T-Wellen (Erstickungs-T) und eine eine ST-Hebung, die eine transmurale Verletzung widerspiegelt. Von einem akuten Infarkt wird innerhalb der ersten 6 Std. nach Beginn der Symptome gesprochen.

EKG Akuter Vorderwandinfarkt im Frühstadium Erstickungs-T

Abb.: Akuter Vorderwandinfarkt mit Erstickungs-T in V3 Bis V4 in einem vom Notarzt vor Ort registrierten EKG (Brustwandableitungen, 25 mm/s). In den Ableitungen V1 und V2 sind schon regelrechte ST-Hebungen sichtbar.

Subakutes Stadium

Zu der mäßigen ST-Hebung als Ischämiezeichen kommen Zeichen der Nekrose (R-Reduktion, Q-Zacken) hinzu. Die endgültige Infarktausdehnung ist nach einem einzeitigen kompletten Verschluss eines Koronargefäßes nach etwa 24 Std. erreicht. Die T-Welle ist meistens negativ und symmetrisch als Ausdruck der weiterhin in Randbereichen des Infarktes vorhandenen Ischämie.

EKG Akuter Hinterwandinfarkt

Abb.: Akuter Hinterwandingfarkt durch Verschluss der rechten Herzkranzarterie. ST-Hebung in II, III und aVF (den so genannten inferioren Ableitungen). Spiegelbildliche Veränderungen (ST-Senkung) in den Brustwandableitungen. Es haben sich noch keine Q-Zacken ausgebildet. 50 mm/s. 

Chronisches Stadium (abgelaufener Myokardinfarkt)

Zu den Zeichen der Nekrose bzw. des alten Infarktes gehören dauerhaft nachweisbare Q-Zacken oder QS-Zacken mit isoelektrischer ST-Strecke. Welche Ableitungen betroffen sind, ist abhängig vom Versorgungsgebiet der Infarktarterie. Die T-Welle bleibt negativ oder normalisiert sich im Verlauf von Tagen oder Wochen. Persitierende ST-Hebungen in den Brustwandableitungen resultieren, wenn sich ein Aneurysma ausbildet. 

EKG Pathologische Q-Zacken nach einem abgelaufenen Hinterwandinfarkt

Abb.: 80-jähriger Patient mit einem vor Jahren abgelaufenen Hinterwandinfarkt. In Ableitung II, III und aVF (den so genannten inferioren Ableitungen) finden sich tiefe Q-Zacken, deren Breite nicht eindeutig zu ermittel ist, da gleichzeitig eine R-Reduktion vorhanden ist. 25 mm/s.

EKG Abgelaufener Vorderwandinfarkt VW-Aneurysma

Abb.: 59-jähriger Patienten mit einem abgelaufenem Vorderwandinfarkt. Es hat sich ein VW-Aneurysma ausgebildet. Folge sind persistierende ST-Hebungen in den rechtspräkordialen Ableitungen (V1 bis V4). Die Die Amplitude der R-Zacken ist in diesen Ableitungen deutlich reduziert. 

EKG Alter Vorderwandinfarkt QS-Zacken V1 bis V3 Aneurysma

Abb.: 58-jähriger Patient mit einem 13 Jahre zuvor aufgetretenem Vorderwandinfarkt. QS-Zacken in V1 bis V3. Echokardiographisch Nachweis eines optisch gut abgrenzbaren apikalen Aneurysmas. Die für ein Aneurysma "typische" ST-Hebung rechtspräkordial fehlt. Allerdings sind die T-Wellen hier auffällig flach.  Auch die negativen T-Wellen in V4 und V5 sind auffällig. Möglicherweise spiegeln sie elektrisch verändertes Myokard im Übergangsbereich zwischen dem Aneurysma und dem normalen Myokard wider. 

EKG nach koronarer Reperfusion

Nach Wiedereröffnung des Koronargefäßes, was heute in aller Regel mittels koronarer Intervention erfolgt, bilden sich die Ischämiezeichen relativ schnell zurück. Eine transiente T-Wellen-Inversion ohne ST-Senkung ist ein dann häufig zu beobachtender Befund. 

Koronarversorgung und Infarktlokalisation im EKG

Die linke Koronararterie (LCA) teilt sich nach etwa 1 cm in den Ramus circumflexus (RCX) und den Ramus interventricularis anterior (RIVA), welcher vorne zwischen linker und rechter Herzkammer zur Herzspitze zieht, auf. Bis zur Aufteilung der linken Herzkranzarterie spricht man vom Hauptstamm. Manchmal teilt sich der Hauptstamm auch in drei Gefäße auf, wobei das mittlere Gefäß als Ramus intermedius bezeichnet wird. Der RIVA und seine Äste (die Diagonaläste) versorgen die gesamte freie Vorderwand und anterolaterale Wand, der RCX und seine Äste (die Marginaläste) die lateralen und posterioren Anteile des linken Ventrikels.

Die rechte Koronararterie (RCA) geht in den Ramus posterolateralis dexter (RPLD) über. Vorher gibt sie den Ramus interventricularis posterior (RIVP) ab. Die inferiore Wand und posterolaterale Teile des linken Ventrikels und der Sinus- und AV-Knoten werden im Regelfall von der rechten Koronararterie versorgt, ebenso die rechte Herzkammer.

Es existieren unterschiedliche Versorgungstypen:

  • Bei einem ausgeglichenen koronaren Versorgungstyp sind beide Koronararterien etwa gleich stark (75 %).
  • Beim Rechtsversorgungstyp (15 %) ist die rechte Kranzarterie kräftiger als die Linke ausgebildet.
  • Dementsprechend ist beim Linksversorgungstyp (10 %) die linke Kranzarterie wesentlich stärker als die Rechte. In diesem Fall kann die LCA auch Anteile der inferioren Wand versorgen, ebenso der RCX den AV-Knoten.

Die Abschätzung des betroffenen Gefäßes anhand eines Infarkt-EKGs wird durch folgende Umstände erschwert:

  • Unterschiede in den Versorgungstypen,
  • eine interindividuell sehr variable Kollateralversorgung und
  • eine vorbestehende koronare Herzerkrankung (ggf. mit einem früheren Infarkt). 

Dies muss bei der Lokalisation von Infarkten anhand der ST-Streckenhebung im EKG berücksichtigt werden.

Tab.: Lokalisation der ST-Hebung in Abhängigkeit vom verschlossenen Koronargefäß. Aufgeführt sind die Ableitungen, die direkte Infarktzeichen zeigen (ST-Hebung).

 

Betroffene Ableitungen

Verschlusslokalisation

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Proximaler RIVA

+

 

 

 

+

 

++

++

 

 

 

Mittlerer RIVA, vor Diagonalastabgang

+

 

 

 

+

 

 

++

++

 

 

Distaler RIVA

+

++

 

 

 

+

 

 

+

++

+

+

Nicht-dominanter RCX

 

(+)*

(+)*

 

 

(+)*

 

 

 

 

 

 

Dominater RCX

 

+

++

 

 

++

 

 

 

 

 

 

Proximale RCA

 

+

++

 

 

++

 

 

 

 

 

 

Distale RCA

 

+

++

 

 

++

 

 

 

 

 

 

+ ST-Hebung, ++ starke ST-Hebung, * ST-Hebung kann fehlen, ST-Senkung in reziproken Ableitungen steht im Vordergrund.

Besondere Infarktlokalisationen und spezielle Umstände

Vorderwandinfarkt (anteriorer Infarkt)

Der RIVA und seine Diagonaläste sind betroffen. Je nach Lokalisation des Verschlusses sind mehr oder weniger große Anteil der Vorderwand mit übergreifen auf die Lateralwand betroffen.

Direkte Infarktzeichen (ST-Hebung) finden sich

  • in Ableitung I und den Brustwandableitungen, wie in der obigen Tabelle aufgeführt.

Indirekte Infarktzeichen finden sich

  • bei proximalen RIVA-Verschlüssen in den Ableitungen II und aVF, bei distaleren Verschlüssen können die Extremitätenableitungen unauffällig sein.
EKG Akuter Vorderwandinfarkt

Abb.: Akuter Vorderwandinfarkt bei Verschluss des mittleren RIVA (Verschluss distal des Abgangs des ersten septalen und des ersten diagonalen Astes; kräftiges über die Herzspitze hinaus nach inferior reichendes Gefäß). Direkte Infarktzeichen (ST-Hebungen) finden sich in I, II, aVF sowie V4 bis V6. 25 mm/s. 

Lateralwandinfarkt

Die laterale und die posteriore Wand des linken Ventrikels werden vom Ramus circumflexus und den Marginalästen versorgt.

Direkte Infarktzeichen finden sich

  • in den inferioren Ableitungen (III, ggf. auch II und aVF) und
  • diskret in V5/V6.

Indirekte Infarktzeichen finden sich

  • in den Ableitungen V1, V2, V3 und zum Teil in V4.

Beim posterioren Infarkt fehlen direkte Infarktzeichen im Standard-EKG (siehe unten).

Isolierter posteriorer Myokardinfarkt

Beim isolierten streng posterioren Infarkt sind nur die spiegelbildlichen Infarktveränderungen sichtbar. Die ST-Hebung fehlt im 12-Kanal EKG.

  •  Um die direkten Infarktzeichen (ST-Hebung) darzustellen

ist eine Registrierung von V7 bis V9 notwendig - hier gilt bereits eine ST-Senkung von 0,05 mV als signifikant.

Als indirekter Hinweis auf den streng posterioren Infarkt findet sich

  • eine hohe und breite R-Zacke in V1 (und V2) und
  • ST-Senkungen in V2 und V3.

Bei dieser Befundkonstellation gilt es, an den streng posterioren Infarkt zu denken und die zusätzlichen linksposterioren Ableitungen zu registrieren!

Verschluss des linken Hauptstamms

Ein Verschluss des linken Hauptstamms wird nur selten überlebt. Es resultiert einer Ischämie im Bereich des RIVA und des RCX. Voraussetzung zum Überleben ist eine große RCA bzw. Kollateralen von der rechten zur linken Herzkranzarterie. In einem Teil der Fälle liegt ein proximaler Verschluss des RIVA vor (vor Abgang des 1. Septalastes).

Elektrokardiographisch ergibt sich

  • eine ST-Hebung in den Ableitungen aVR (Infarzierung der basalen Anteile des linken Ventrikels) und (geringer) in V1 und
  • eine ST-Senkung in den Ableitungen V4-V6.

Hinterwandinfakt (inferiorer Infarkt)

Auch bei diesem Infarkt hängt das EKG-Bild von der Lokalisation des Verschlusses ab.

Direkte Infarktzeichen zeigen sich

  • in den Ableitungen II, III und aVF (inferiore Ableitungen).

Indirekte Zeichen im Sinne von ST-Streckensenkungen zeigen sich

  • in den Ableitungen I, aVR und aVL und V1 - V3.

In 30 - 50 % der Fälle kommt es zu einer Beteiligung des rechten Ventrikels. Deshalb ist es immer angebracht ist, ebenfalls die rechtsventrikuläre Ableitungen zu registrieren. Da die rechte Herzkranzarterie in vielen Fällen den AV-Knoten versorgt, sind AV-Blockierungen bei einem großen Hinterwandinfarkt häufig.

Rechtsherzinfarkt

Zu einem rechtsventrikulären Infarkt kann es bei einem akuten Hinterwandinfarkt kommen (in etwa 40 % der Fälle). Meistens liegt ein proximaler Verschluss einer relativ großen rechten Herzkranzarterie vor.

Das direkte Infarktbild ist nun

  • in den rechtspräkordialen Ableitungen sichtbar (ST-Hebung in V3r, V4r, V5r).

Aufgrund der möglichen Assoziation zwischen Hinterwandinfarkt und rechtsventrikulärem Infarkt sollte bei letzterem immer auch eine Ableitung der rechtspräkordialen Ableitungen erfolgen. Auf eine sorgfältige Beschriftung der EKG-Registrierung muss geachtet werden. Bei Beteiligung des rechten Ventrikels am Infarktgeschehen verschlechtert sich die Prognose.

EKG Akuter Hinterwandinfarkt

Abb.:Akuter Hinterwandinfarkt mit den charakteristischen ST-Hebungen in II, III und aVF. Der Notarzt hat V3 und V4 rechtspräkordial platziert, um zu prüfen ob, eine Beteiligung des rechten Ventrikels vorliegt. Hier sind die ST-Strecken normal, so dass kein Rechtsherzinfarkt vorliegt. Sein Vorgehen hat der Arzt mittels Markierung fixiert (siehe das "R" für "rechts" in V3 und V4). 

Infarktdiagnostik bei Schenkelblockierungen

Bei einem Rechtsschenkelblock ist die Infarktdiagnostik so gut wie nicht beeinträchtigt. ST-Hebungen können in V1 und V2 geringer ausgeprägt sein. Ein neuer Rechtsschenkelblock oder bifaszikulärer Block kann bei einem proximalen Verschluss des RIVA auftreten. Anders ist dies beim Linksschenkelblock.

Bei Vorliegen eines Linksschenkelblocks ist die Infarktdiagnostik erschwert. Eine detaillierte Diskussion dieses Themas würde den Rahmen dieser Website sprengen. Unabdingbar ist in dieser Situation eine Kenntnis der "normalen" elektrokardiographischen Präsentation eines Linksschenkelblocks. Für einen akuten Myokardinfarkt bei Linksschenkelblock sprechen

  • eine ST-Senkung in den Ableitungen V2/V3,
  • eine ST-Hebung in den Ableitungen, in denen ein Linksschenkelblock allein eine ST-Senkung aufweisen würde (Beispiele: ST-Hebungen in I und/oder aVL,V4 bis V6: akuter anteriorer MI; ST-Hebung in III, aVF (II): akuter Hinterwandinfarkt und
  • auffallend stark ausgeprägte ST-Hebung (>5 mm).

Da die Diagnose unsicher ist und ausführliche EKG-Kenntnisse voraussetzen, empfehlen die Leitlinien bei entsprechender Klinik und positiven Nekrosemarkern insbesondere bei neu aufgetretenem Linksschenkelblock eine invasive Diagnostik (Herzkatheter).

EKG Akuter Vorderwandinfarkt Rechtsschenkelblock.

Abb.: Akuter Vorderwandinfarkt bei Rechtsschenkelblock. Die charakteristischen ST-Hebungen in den Ableitungen I und V2 bis V5 sind einfach zu indentifizieren. Bei einem normalen Rechtsschenkelblock sind die ST-Strecken normal. Die Ischämie- und Infarktdiagnostik ist nicht wesentlich beeinträchtigt. 

Nicht-ST-Hebungsinfarkte

Bei Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) liegen ebenfalls eine Infarkt-typische Klinik und ein Untergang von Myokardgewebe vor, die Nekrosemarker (Troponine, CK-MB) sind positiv.

Im EKG finden sich:

  • neu aufgetretene horizontale oder deszendierende ST-Streckensenkungen ≥ 0,05 mm (mV) in zwei zusammengehörigen Ableitungen oder
  • eine T-Wellen-Inversion ≥ 0,1 mm (mV) in zwei zusammengehörigen Ableitungen mit deutlich positiver R-Zacke oder R/S-Verhältnis > 1.

Die Sicherung der Diagnose macht oft serielle EKGs und die wiederholte Messungen serologischer und ggf. bildgebende Maßnahmen (Koronarangiographie) notwendig. Bei vielen Patienten liegen nur im Zusammenhang mit Symptomen (Angina pectoris, Dyspnoe) EKG-Veränderungen vor. Nach Verschwinden der Beschwerden kann sich das EKG wieder komplett normalisieren.  

EKG  Nicht-ST-Hebungsinfarkt

Abb.: 12-Kanal-EKG bei Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI). 70-jähriger Patient mit zuvor erfolgter Stentversorgung des RCX. Wiederaufnahme wegen Angina pectoris. Im EKG ST-Senkungen in V3 bis V6. Bei der Koronarangiographie (Abb. links, RAO-Projektion) zeigt sich der RCX-Stent hochgradig stenosiert. Es erfolgte eine erneute Dilatation im Stentbereich. Dieser Fall ist auch ein Beispiel dafür, dass der NSTEMI nicht als das weniger schwerwiegende Ereignis im Vergleich zum STEMI gesehen werden darf.

Differenzialdiagnosen

Häufige EKG-Konstellationen, die zu einer Fehlinterpretation bei der Myokardinfarkt-Diagnostik führen sind: frühe Repolarisation, Linksschenkelblock, ventrikuläre Präexzitation (WPW-Syndrom),  Brugada-Syndrom, Peri-/Myokarditis, Lungenarterienembolie, Subarachnoidalblutung, Metabolische Störungen (z. B. eine Hyperkaliämie), Kardiomyopathien,  Cholezystitis, persistierendes juveniles EKG-Muster, Vertauschung von Ableitungen,  Fehlpositionierung der präkordialen Ableitungen und Medikamente (trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine). 

Falsch negative Befunde können sich z. B. ergeben bei einem alten (abgelaufenen) Myokardinfarkt mit pathologischer Q-Zacke und/oder persistierender ST-Streckenhebung (bei Aneurysma), bei rechtsventrikuläre Schrittmacherstimulation oder bei Vorliegen eines Linksschenkelblocks. Bei einem neu auftretenden Linksschenkelblock ergibt sich bei entsprechender Klinik dringender Infarktverdacht. Beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) kann von dem Verschluss eines epikardialen Herzkranzgefäßes mit transmuraler Ischämie ausgegangen werden. Es ergeben sich unterschiedliche Stadien, die sich auch elektrokardiographisch in charakteristischerweise darstellen.

Weiterführende Literatur (frei zugänglich im Internet)